Cortisonici e broncodilatatori per aerosol in fibrosi cistica

Per semplicità considererò prima i cortisonici somministrati per via inalatoria, poi i broncodilatatori ed infine la combinazione dei due farmaci. La via inalatoria è da preferire per ogni farmaco attivo sulle vie aeree: il farmaco può arrivare direttamente sui recettori situati a livello dell'epitelio respiratorio, dove esercita la sua azione, senza passare attraverso il torrente circolatorio. La somministrazione per via generale invece può contribuire a determinare l'insorgenza di effetti collaterali.

Il razionale dell'uso dei cortisonici per via inalatoria è di ridurre l'infiammazione bronchiale, in particolare l'afflusso bronchiale dei globuli bianchi neutrofili, e di ridurre la iperreattività bronchiale in soggetti che hanno questa "impronta" caratteristica, comune all'asma. L'iperreattività delle vie aeree è caratterizzata da una ostruzione bronchiale reversibile, almeno parzialmente, dopo la somministrazione di alcuni farmaci, come gli steroidi ed i broncodlatatori: questo si ottiene abitualmente o quasi nel trattamento dell'asma. Le ricerche sui cortisonici per via inalatoria in fibrosi cistica non hanno dato invece risultati convincenti (1). Una recente ricerca ha dimostrato che la loro sospensione in chi li assumeva da lungo tempo non produceva un cambiamento nell'andamento della funzione polmonare o nella frequenza delle esacerbazioni respiratorie (2). Questi studi sono stati di breve-media durata ed hanno riguardato per lo più adulti con malattia polmonare di livello medio o grave. Gli scarsi risultati ottenuti si possono spiegare con la difficoltà di questi farmaci di arrivare direttamente sui recettori: in particolare il muco bronchiale, abbondante ed aderente all'epitelio, e l'ostruzione bronchiale, specie nella periferia, possono rappresentare una vera barriera a questi farmaci. I risultati indicati suggeriscono perciò di non utilizzare gli steroidi per via inalatoria in adulti con ostruzione bronchiale moderata-severa. In questi casi un breve ciclo di cortisonici per via orale può dare i benefici attesi sull'infiammazione e sulla iperreattività bronchiale. La somministrazione per 8-14 giorni consente di contenere gli effetti collaterali di questi farmaci, quando somministrati per os. Cicli steroidei per via orale, di breve durata, si possono ripetere quando necessario.

E' più probabile che gli steroidi per via inalatoria siano efficaci quando il muco bronchiale è meno abbondante e le vie aree sono più pervie: queste condizioni, presenti in fasi precoci dell'evoluzione della malattia polmonare, possono garantire una loro maggiore penetrazione nei polmoni, specie nelle vie aeree più periferiche. Uno studio pilota condotto in bambini ha dimostrato che l'inalazione di questi farmaci produceva una riduzione dell'infiammazione (3). Non conosciamo quale è la dose più efficace e soprattutto gli effetti collaterali di un loro uso prolungato, superiore ad almeno 1 anno. Uno studio olandese in corso ha l'obiettivo di valutare l'efficacia e la sicurezza di questi farmaci in età precoce.

Studi controllati hanno dimostrato che i broncodilatatori hanno un effetto positivo sulla funzione polmonare sia nel breve che nel lungo periodo: questo effetto è evidente soprattutto in coloro che hanno una iperreattività bronchiale, coloro cioè nei quali è dimostrabile un miglioramento immediato della funzione polmonare dopo l'inalazione del farmaco (4). I recettori per questi farmaci sono presenti anche nelle vie aeree centrali. Questi risultati e l'assenza di effetti collaterali ci suggeriscono di utilizzarli, specie nei pazienti con iperreattività bronchiale di qualsiasi età, quindi anche negli adulti, e con broncoostruzione di diverso grado. Sono poco noti gli effetti dei più recenti broncodilatatori a lunga durata d'azione (10-12 ore), come il salmeterolo. A mio parere, ci sono almeno due altri potenziali benefici dell'uso di questi farmaci: la broncodilatazione ottenuta dall'inalazione di un farmaco a breve durata di azione (4-6 ore), come il salbutamolo, può essere vantaggiosa per facilitare la rimozione delle secrezioni bronchiali e può aumentare la tolleranza allo sforzo. Questi effetti benefici potrebbero essere facilmente documentabili nel singolo paziente: il confronto di 2-3 sedute di drenaggio bronchiale precedute o non precedute dall'inalazione del salbutamolo e l'esecuzione di un test da sforzo (test del cammino per 6 minuti o test submassimale al cicloergometro o sul treadmill), preceduto o non preceduto dall'inalazione del farmaco, possono convincerci della efficacia del broncodilatatore. Al momento non abbiamo una sicura evidenza di questo, ma Attendiamo dalla ricerca clinica controllata prove di efficacia per queste due potenziali applicazioni, che potrebbero essere interessanti e molto utili.

A queste considerazioni consegue che la combinazione dei due farmaci, broncodilatatori e steroidi, troverebbe giustificazione solo nel loro uso in fasi precoci di malattia: ma anche questa rimane una indicazione ancora da valutare attraverso la ricerca clinica controllata.


1. Dezateux C et al. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001915.
2. Balfour-Lynn IM et al. Multicenter randomized controlled trial of withdrawal of inhaled corticosteroids in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1356.
3. Wojtczak HA et al. Beclomethasone dipropionate reduced airway inflammation without adrenal suppression in young children with cystic fibrosis: a pilot study. Pediatr Pulmonol 2001; 32:293.
4. Halfhide C et al. Inhaled bronchodilators for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD003428.