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14 aprile 2017

La crescita in epoca prepuberale nei bambini FC in terapia con ivacaftor

Dr. Laura Minicucci - Centro Regionale Ligure FC, Ospedale Gaslini, Genova

La terapia con ivacaftor nei bambini FC in età preadolescenziale, portatori della mutazione CFTR G551D, è associata a un significativo miglioramento dell’accrescimento staturo-ponderale.

Nei pazienti affetti da FC uno scadente stato nutrizionale, che si traduce nei bambini in uno scarso accrescimento staturo-ponderale, è un indice sfavorevole sulla prognosi a distanza della malattia. Il deficit di accrescimento é secondario all’insufficienza pancreatica esogena, che determina una riduzione nella secrezione degli enzimi digestivi e all’eventuale impegno respiratorio, che causa un aumento delle necessità energetiche e una possibile riduzione dell’appetito. Il deficit di crescita è, però, associato anche a un deficit primitivo della secrezione di IGF-1 (Insulin like growth factor 1), ormone stimolante la capacità di immagazzinare e utilizzare le riserve energetiche, prodotto dal fegato sotto lo stimolo dell’ormone della crescita ipofisario (Grow Hormon). Poiché la produzione di IGF1 è mediata dalla proteina CFTR, si può ipotizzare che il malfunzionamento della CFTR agisca direttamente sul deficit nutrizionale dei pazienti FC. Lo confermerebbe il fatto che modelli animali affetti da FC, anche quando non presentano interessamento pancreatico e polmonare, dimostrano comunque una crescita deficitaria.

Ivacaftor è un potenziatore della proteina CFTR che, nei pazienti portatori della mutazione G551D, ha dimostrato un’efficacia significativa nel migliorare la condizione polmonare dei pazienti affetti.
Gli autori di questo studio (1), un gruppo formato da medici che operano in Centri FC USA e da ricercatori della compagnia farmaceutica Vertex, produttrice dei modulatori CFTR, hanno voluto indagare se l’uso di Kalydeco in bambini FC in età prepuberale è stato efficace nel migliorarne lo stato nutrizionale e la crescita staturo-ponderale. Sono stati raccolti i dati riferiti a due trial clinici condotti per verificare sicurezza e efficacia di Ivacaftor e già conclusi: lo studio osservazionale GOAL, in cui a tutti i pazienti era stato somministrato Kalydeco e lo studio di fase III ENVISION, con gruppo di controllo che non aveva assunto il farmaco. Sono entrati nello studio solo pazienti di età compresa tra i 6 e gli 11 anni, per evitare fattori confondenti legati alla pubertà. Complessivamente, sono stati considerati i dati riferiti a 83 pazienti: 35 dello studio GOAL e 48 (25 che avevano assunto terapia e 23 del gruppo di controllo) dello studio ENVISION. Per tutti i pazienti sono stati considerati dati riferiti ad altezza e peso, calcolati come percentuale di discostamento dalla media della popolazione generale (z score) e dati riferiti alla velocità di crescita. I pazienti erano stati osservati, dall’inizio della terapia, a distanza di 1, 3 e 6 mesi nello studio GOAL e a distanza di 2, 8, 16, 24, 32, 40 e 48 settimane nello studio ENVISION. Nello studio GOAL peso e altezza, calcolato come z score, risultava significativamente migliorato dopo 6 mesi e la velocità di crescita in altezza risultava significativamente aumentata (2,10 cm medio/anno) tra il 3° e il 6° mese di osservazione, rispetto ai dati precedenti all’inizio della terapia, desunti dal Registro USA di malattia. Nello studio ENVISION il gruppo di bambini trattato aveva dimostrato un incremento in peso, altezza e velocità di crescita dopo 48 settimane statisticamente superiore rispetto al gruppo di controllo: la differenza nell’incremento dei parametri di crescita tra il gruppo trattato e il gruppo di controllo era stato di  1,08 cm medio/anno e di 3,11 kg medio/anno.

In conclusione, gli autori affermano che la combinazione dei risultati dei due studi precedenti dimostra che il potenziatore della CFTR Ivacaftor ha una sicura efficacia sullo stato nutrizionale dei bambini in età preadolescenziale. Anche se, come gli autori stessi affermano, è difficile evidenziare quale sia l’impatto diretto sulla produzione di IGF1 e quale sia invece la conseguenza di un miglioramento delle condizioni generali, in primis polmonari, dei pazienti trattati. Certamente l’uso di queste nuove terapie incide molto positivamente sull’accrescimento dei pazienti e, di conseguenza, sulla prognosi a distanza della malattia. Ulteriori studi e osservazioni potranno dimostrare se, grazie ai modulatori della CFTR, i pazienti potranno abbandonare i regimi alimentari ricchi di proteine, grassi e calorie attualmente prescritti per evitare lo scadimento nutrizionale, a favore di norme dietetiche più in linea con le attuali indicazioni valide per la popolazione generale.

1. Stalvey MS, Pace J, Niknian M, MarkNH,. Higgins MN, Tarn V, Davis J, Heltshe SL, Rowe SM Growth in Prepubertal Children With Cystic Fibrosis Treated With Ivacaftor PEDIATRICS 2017 Feb Vol 39,N°2