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15 maggio 2018

L’uso prolungato di azitromicina non favorisce la presenza di germi patogeni nelle vie aeree dei pazienti FC

Dr. Laura Minicucci - Centro Regionale Ligure FC, Ospedale Gaslini, Genova

Azitromicina, antibiotico della famiglia dei macrolidi, ha dimostrato un importante ruolo come immunomodulatore, antinfiammatorio e inibitore della crescita batterica, soprattutto di Pseudomonas aeruginosa (Pa), se prescritta per lungo periodo (assunzione a basso dosaggio, per via orale, tre giorni alla settimana). I trial clinici realizzati hanno portato prove a favore della sua efficacia nel ridurre il numero di riacutizzazioni polmonari e nel migliorare la funzionalità respiratoria. Su queste basi, quindi, le ultime linee guida della CF Foundation U.S.A. hanno raccomandato l’uso cronico di azitromicina nei pazienti FC di età superiore ai 6 anni con infezione cronica da Pa, e, secondo i dati del Registro di malattia U.S.A., il 66,6 % del totale dei pazienti con queste caratteristiche segue la raccomandazione. In letteratura sono emerse, tuttavia, osservazioni sul possibile ruolo di azitromicina nel favorire la comparsa, nelle vie aeree, di altri germi patogeni e indurre un aumento della resistenza agli antibiotici da parte di Pa.

Gli autori di una recente pubblicazione (1), operatori presso un Centro FC di Seattle (USA), riferiscono i risultati ottenuti in uno studio retrospettivo che ha indagato i dati raccolti nel Registro di patologia U.S.A. negli anni 2008-2014.Mediante sofisticato e rigoroso metodo statistico hanno confrontato i pazienti a cui era stata prescritta azitromicina per lungo periodo (gruppo A) con i pazienti, seguiti nel medesimo periodo di follow-up (osservazione), a cui azitromicina non era mai stata prescritta (gruppo B). Nei due gruppi è stato indagato il rischio di comparsa nell’escreato di Micobatteri non Tubercolari (NTM), Stafilococco aureus Meticillino-resistente (MRSA), Pa con elevata resistenza agli antibiotici (MDR-Pa), Stenotrophomonas maltophilia, Aspergillus fumigatus, Achromobacter xylosoxidans, Burkholderia cepacia complex (Bcc). È stata inoltre indagata la frequenza di riacutizzazioni che hanno richiesto terapia antibiotica per via endovenosa nel periodo di studio.

Dei 26.914 pazienti segnalati nel 2008 nel Registro di patologia, sono risultati eleggibili per lo studio 7.329: 3.080 nel gruppo A e 4.249 nel gruppo B. Per ogni singolo germe oggetto dello studio sono state considerate separatamente varie coorti (cioè gruppi simili per caratteristiche predefinite). Al momento dell’ingresso nello studio non erano presenti differenze tra le coorti selezionate del gruppo A e del gruppo B riguardo a periodo di follow-up (=osservazione clinica), età (compresa tra 6 e 36 anni), sesso, etnia, tipo di copertura assicurativa. I pazienti del gruppo A erano in maggior numero insufficienti pancreatici, avevano Indice di massa corporea e FEV1 con valori più modesti, e nei 12 mesi precedenti all’inizio di azitromicina avevano effettuato più frequentemente antibioticoterapia per via aereosolica con colistina, tobramicina e aztreonam, in sostanza presentavano caratteristiche cliniche indicanti una malattia più impegnativa.
Nonostante questo, rispetto al gruppo B, il gruppo A ha dimostrato un significativo minor rischio di comparsa di NTM, MRSA, e Bcc. Il Gruppo A ha dimostrato un aumento del rischio di comparsa di MDR-Pa, ma il dato non ha raggiunto valori di significatività statistica. I due gruppi non hanno dimostrato differenze riferite agli altri germi patogeni considerati.

Gli autori, commentando i risultati ottenuti, affermano che, contrariamente ai timori più volte espressi nella letteratura scientifica, l’uso cronico di azitromicina a basso dosaggio, con finalità prevalentemente antinfiammatorie, non è associato ad aumento del rischio di colonizzazione delle vie aeree dei pazienti da parte dei microrganismi più temibili rispetto all’evoluzione della malattia broncopolmonare FC. Al contrario, azitromicina, utilizzata secondo il protocollo raccomandato dalle linee guida internazionali, avrebbe un effetto protettivo sulla comparsa almeno di alcuni dei microrganismi considerati. Gli autori stessi segnalano alcune limitazioni nell’interpretazione dei risultati ottenuti, basate essenzialmente sul disegno retrospettivo utilizzato, sulla relativa esiguità del periodo di follow-up considerato e soprattutto sull’impossibilità, data la natura dei dati utilizzati, di trarre conclusioni circa l’ipotesi che azitromicina induca resistenza nei confronti di altri antibiotici della famiglia dei macrolidi.

Questo studio, il cui valore è basato sul numero imponente di pazienti FC arruolati e sulla rigorosità del metodo statistico utilizzato, è rilevante perché permette di evidenziare l’azione favorevole di azitromicina in FC; sottolinea anche che i Registri di patologia, se correttamente interpretati, sono fonti di informazioni essenziali per disegnare le migliori strategie per la cura dei pazienti.

1. Cogen JD, Onchiri F, Emerson J, Gibson RL, Hoffman LR, Nichols DP, Rosenfeld M Chronic Azithromycin Use in Cystic Fibrosis and Risk of Treatment-Emergent Respiratory Pathogens. Ann Am Thorac Soc. 2018 Feb 23. doi: 10.1513/AnnalsATS.201801-012OC.