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16 gennaio 2018

Nelle colture batteriche del polmone trapiantato ci sono gli stessi germi dei seni paranasali prima del trapianto

Dr. Laura Minicucci, Centro Regionale Ligure FC, Ospedale Gaslini, Genova

Negli ultimi 20 anni il trapianto di polmone si è dimostrato un’arma efficace nella condizione di insufficienza respiratoria grave, che non risponde più alla terapia medica. Tra i problemi che possono complicare il buon esito dell’intervento gioca un ruolo di primo piano l’infezione del polmone trapiantato, spesso causata dallo stesso tipo di germi responsabili di riacutizzazioni broncopolmonari nel polmone FC: P. aeruginosa, A. xylodoxixidans, B. cepacia, S. aureus. È, quindi, importante cercare di prevenire il problema infettivo identificando e, se possibile, bonificando l’eventuale fonte di contaminazione polmonare. In passato, era già stato ipotizzato il coinvolgimento delle alte vie respiratorie come possibile serbatoio di germi responsabili di infezione broncopolmonare nel post trapianto. In particolare non era stata finora dimostrata una sicura correlazione tra batteri già esistenti nei seni paranasali nel periodo pre trapianto e i germi responsabili dell’infezione nel polmone trapiantato. Rimaneva incerta, inoltre, l’efficacia di un trattamento preventivo chirurgico di bonifica dei seni paranasali stessi.

Gli autori di questo studio, operatori presso l’Ospedale dell’Università di Duke (Durhan, U.S.A.) hanno effettuato uno studio retrospettivo che ha arruolato 141 pazienti per un totale di 144 trapianti eseguiti negli anni 2005-2015, con un follow-up medio post trapianto di 50 mesi. Prima e dopo trapianto, in una quota dei pazienti le culture erano state effettuate nei seni paranasali e in quasi tutti erano state effettuate nel lavaggio broncoalveolare (BAL).
Sia nel periodo pre trapianto che nel periodo post trapianto i germi più frequenti sono risultati P. aeruginosa e S. aureus resistente a meticillina (MRSA). Il dato un po’ sorprendente è che i seni paranasali e i BAL nel periodo post trapianto risultavano complessivamente colonizzati da batteri in misura superiore rispetto al pre trapianto. In particolare, P. aeruginosa era presente nel 62% delle culture dei seni e nel 67% dei BAL nel pre trapianto, rispetto all’ 80% dei seni e al 76% dei BAL nel post trapianto; MRSA era presente nel 29% delle culture dei seni e nel 35% dei BAL nel pre trapianto, rispetto al 34% dei seni e al 40% dei BAL nel post trapianto.

Ma il dato più rilevante è che c’era una correlazione significativa fra il tipo di batteri presenti nei seni paranasali prima del trapianto e quelli presenti nel BAL dopo trapianto (i batteri in causa erano P. aeruginosa, MRSA e B. cepacia), a supporto dell’ipotesi che questi batteri spesso migrino dai seni paranasali al BAL.
In particolare, in un sottogruppo di 27 pazienti i batteri della cultura dei seni pre trapianto erano esattamente gli stessi di quelli del BAL post trapianto. In 12 di questi 27 pazienti la cultura del BAL si era positivizzata entro una settimana dal trapianto, nonostante l’uso di terapia antibiotica preventiva e nei rimanenti si era positivizzata entro un anno. Il BAL in tutti i pazienti era rimasto positivo per gli stessi germi per tutto il seguente periodo di follow-up, nonostante fosse stata prescritta la terapia antibiotica appropriata.

A conclusione del loro lavoro, gli autori sottolineano che, in accordo con le precedenti ipotesi presenti in letteratura, i dati raccolti portano supporto all’ ipotesi che i germi considerati come i maggiori responsabili del problema infettivo in FC, se presenti nei seni paranasali prima del trapianto, con notevole frequenza arrivano a infettare il polmone trapiantato. Inoltre, probabilmente proprio perché rimane il serbatoio infettivo nei seni paranasali, nel polmone trapiantato la colonizzazione da germi risulta anche più frequente rispetto al polmone FC e l’infezione, così come nel polmone FC, una volta instauratasi, tende a diventare cronica nonostante terapie antibiotiche ad hoc. Studi ulteriori sono necessari per individuare le strategie terapeutiche adeguate a curare l’infezione rinosinusale e a preservare da future infezioni il polmone trapiantato.

Va ricordato che nella prima era del trapianto polmonare, proprio per il problema dei seni paranasali come serbatoio batterico in FC, alcuni centri praticavano prima del trapianto un piccolo intervento chirurgico per aprire gli osti (aperture dei seni nelle coane nasali) in modo da realizzare una accurata e ripetuta pulizia e trattamento antibatterico locale, con l’intento di rendere meno dannoso il serbatoio batterico dopo il trapianto. Di quelle esperienze non abbiamo avuto un documentato seguito (nota redazionale).

Choi KJ1, Cheng TZ1, Honeybrook AL1, Gray AL2, Snyder LD2,3, Palmer SM2,3, Abi Hachem R1, Jang DW1.Correlation between sinus and lung cultures in lung transplant patients with cystic fibrosis. Int Forum Allergy Rhinol. 2017 Dec 14. doi: 10.1002/alr.22067.