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16 aprile 2018

Possibile efficacia di un protocollo di eradicazione di Burkolderia cepacia complex dalle vie aeree di pazienti FC

Dr. Laura Minicucci - Centro Regionale Ligure FC, Ospedale Gaslini, Genova

Le riacutizzazioni infettive incidono in modo rilevante nel peggioramento della bronco pneumopatia cronica in FC. In particolare, risultano temibili le infezioni sostenute dai germi appartenenti alla famiglia di Bulkolderia cepacia complex (Bcc), che presentano un alto livello di resistenza agli antibiotici e che, se cronicizzati, possono frequentemente determinare aumento della morbilità e mortalità, oltre che precludere l’iscrizione in lista per trapianto polmonare. Esistono molte evidenze in letteratura sull’efficacia e l’opportunità del tentativo di eradicazione di P. aeruginosa al primo isolamento nelle vie aeree dei pazienti. A tutt’oggi invece sono disponibili solo segnalazioni aneddotiche sul tentativo di eradicazione di Bcc.

Gli autori di questo studio, operatori presso un Centro FC dell’Alabama (USA), riferiscono i risultati ottenuti da un protocollo di terapia eradicante basata sull’associazione di antibiotici a largo spettro, scelti sulla base dalla loro potenziale efficacia, nonostante la presenza di una condizione di pan-resistenza (resistenza a tutte le famiglie antibiotiche) nell’antibiogramma dei ceppi di Bcc da eradicare. Il protocollo di eradicazione utilizzato ha previsto un ciclo di 21 giorni di terapia con Ceftazidime per via endovenosa e Bactrim e Azitromicina per via orale (ciclo di induzione). A questo ha fatto seguito un ciclo di due mesi con Bactrim e Azitromicina sempre per bocca (ciclo di consolidamento). In entrambe i periodi di trattamento veniva aggiunta anche Tobramicina per aerosol, dato l’alto tasso di coinfezione da parte di Ps. aeruginosa. Tutti i pazienti arruolati erano risultati positivi per Bcc per la prima volta o comunque non avevano mai presentato Bcc nelle culture di escreato nei due anni precedenti, e sono stati trattati anche se asintomatici. Il gruppo di controllo era rappresentato da pazienti portatori cronici di Bcc, trattati con terapia antibiotica solo nel corso delle riacutizzazioni. È stato considerato come successo del protocollo di eradicazione la scomparsa di Bcc in almeno tre culture di escreato eseguite nel corso di un anno di follow up post-terapia.

Sono entrati nello studio undici pazienti adulti in follow up nel periodo 2012-2015: sette nel “gruppo eradicazione” (gruppo A) e quattro nel “gruppo di controllo” (gruppo B). Per tutti i pazienti sono stati raccolti dati della presenza di Bcc nella cultura dell’espettorato e l’identificazione delle singole specie di Bcc; inoltre età, funzionalità respiratoria, stato nutrizionale e frequenza di riacutizzazioni broncopolmonari. Al momento dell’ingresso nello studio i due gruppi non differivano significativamente rispetto ai parametri considerati.

Alla fine dell’anno di follow up, la B. cepacia non è stata più isolata in tutti i sei pazienti del gruppo A e solo in uno dei pazienti del gruppo B. Rispetto al gruppo B, il gruppo A ha presentato un numero inferiore, sebbene in modo non significativo, di riacutizzazioni (1,66 vs 3,25 in media) e un miglioramento significativo a tre mesi della funzionalità respiratoria, che si è mantenuto anche a sei e dodici mesi, anche se in modo non più significativo. Nel gruppo A, i parametri clinici considerati sono rimasti stabili rispetto a quelli raccolti nell’anno precedente al primo isolamento di Bcc.

Gli autori, commentando i risultati ottenuti, affermano che il protocollo di eradicazione messo in atto si è dimostrato efficace, privo di effetti collaterali e potenzialmente in grado di prevenire un’eccessiva comparsa di riacutizzazioni infettive e di stabilizzare l’evoluzione della broncopneumopatia, anche se questa prospettiva andrebbe confermata su tempi più lunghi.
I limiti dello studio sono dati dal suo disegno (osservazionale e retrospettivo) e dal basso numero di pazienti arruolati; inoltre dal fatto che il gruppo di controllo era costruito in modo non del tutto corretto (i pazienti del gruppo B colonizzavano già da tempo Bcc nelle loro vie aeree e in particolare erano specie di Bcc considerate dotate di maggiore patogenicità). Rimane comunque il pregio di aver segnalato, seppure su piccoli numeri, che l’eradicazione di Bcc è possibile e raggiungibile grazie a una copertura antibiotica a largo spettro anche in mancanza di specifiche sensibilità segnalate dall’antibiogramma.
Dato il peso prognostico negativo importante che Bcc può ricoprire nella evoluzione della malattia polmonare in FC e nella prognosi complessiva della malattia, questo studio apre quindi una prospettiva da considerare ai fini dell’eradicazione dei germi appartenenti a Bcc alla loro prima comparsa anche in pazienti asintomatici.

1. Garcia BA, Carden JL, Goodwin DL, Smith TA, Gaggar A, Leon K, Antony VB, Rowe SM, Solomon GM. Implementation of a successful eradication protocol for Burkholderia cepacia complex in cystic fibrosis patients. BMC Pulm Med. 2018 Feb 14;18(1):35. doi: 10.1186/s12890-018-0594-8.