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26 gennaio 2018

Screening dei portatori di tre frequenti malattie genetiche gravi (Fibrosi Cistica, Atrofia Muscolare Spinale e sindrome dell’X–Fragile) attraverso un solo test

G. Borgo

Perché lo screening offra alle coppie informate del rischio genetico una reale possibilità di scegliere che cosa fare, occorre un’organizzazione sanitaria efficiente, in grado di assicurare una risposta del test in tempi brevi, con uno stretto coordinamento fra i laboratori che lo eseguono e i professionisti che informano. Queste le conclusioni di una interessante esperienza realizzata in Australia nella regione di Vittoria e in particolare a Melbourne, la capitale (1). Dal 2012 al 2017 i Servizi di Genetica Clinica (Victorian Clinical Genetic Services – VCGS), una rete di servizi sostenuta da un ente privato finanziato dal magnate Murdoch, il Murdoch Children Researche Institute, hanno informato ed eseguito il test in più di 12.000 persone.

I Servizi VCGS hanno prima fatto conoscere a ostetrici, medici generalisti, genetisti la disponibilità di un test simultaneo per individuare nella popolazione generale i portatori di Fibrosi Cistica (FC), Atrofia Muscolare Spinale (SMA) e sindrome dell’X–Fragile (FXS). Per quelli di loro che aderivano al programma sono stati organizzati particolari corsi di formazione in modo che l’offerta del test fosse fatta conoscendone bene caratteristiche, limiti, decisioni possibili (ad esempio la possibilità di diagnosi prenatale precoce o diagnosi genetica preimpianto per tutte e tre le malattie, tra le più diffuse, specie le prime due, tra le malattie genetiche gravi). La raccomandazione era di offrire il test prima alla sola donna, in epoca preconcezionale o nei primi tre mesi di gravidanza: in caso di positività il servizio le comunicava il risultato per telefono e organizzava il test per il partner. Le coppie in cui entrambi risultavano portatori potevano avere, oltre alla consulenza del genetista, informazioni supplementari presso un pediatra o altro professionista in attività presso il centro specializzato per la malattia in questione.

Questi i risultati: il test è stato prescritto soprattutto dagli ostetrici (55%), a conferma che anche in Australia sono loro che hanno il contatto diretto con le donne, molto meno dai medici di base (16%). Il 69% delle donne era già in gravidanza, al momento del test; ma l’efficienza organizzativa faceva recuperare tempo prezioso: il risultato del test è stato fornito nel 99% dei casi entro 15 giorni lavorativi.

In cinque anni (2012-2017), su 12.000 sono risultati portatori sani di una delle tre malattie 610 individui (5,08%, corrispondente a 1 su 20): 342 erano portatori di mutazioni FC, 241 di mutazioni SMA, 35 di FXS. Ma il vero risultato importante, coerente con l’obiettivo dello screening, è che 50 coppie (0,42% del totale, corrispondente a una coppia su 240) sono state identificate come coppie ad alto rischio di avere un figlio affetto. Delle 50 coppie, 32 erano già in gravidanza e 26 su 32 hanno scelto per la diagnosi prenatale, che ha rivelato 7 gravidanze affette: 4 da FC (3 interruzioni), 2 da FXS (gravidanza continuata), 1 da SMA (1 interruzione).

Gli autori osservano che, sommando le diagnosi fatte, il test combinato FC-SMA-FXS ha diagnosticato la presenza di una patologia in gravidanza con la stessa frequenza con cui la identifica lo screening prenatale per sindrome di Down, già messo a disposizione routinariamente dal servizio sanitario nazionale (in Australia come in Italia) nelle donne sopra i 35 anni di età. È un argomento a favore dell’implementazione di test di screening che includono più di una malattia genetica: l’incidenza cumulativa di queste malattie diventa rilevante. In chiave prospettica, con l’avanzamento delle tecnologie, questi test allargati saranno sempre più disponibili. C’è molto dibattito sulla loro diffusione e a nostro avviso due condizioni sarebbero prioritarie: il fatto che l’organizzazione sanitaria pubblica raggiunga livelli di efficienza simili a quelli dell’organizzazione privata che ha supportato questa esperienza; che fosse diffusa fra le coppie la consapevolezza che anche il test combinato non serve a garantire la nascita di un bambino perfetto, ma ad aumentare le probabilità che sia sano (2).

1) Archibald AD, Smith MJ, Burgess T, Scarff KL et all “Reproductive genetic carrier screening for cystic fibrosis, fragile X syndrome, and spinal muscular atrophy in Australia: outcomes of 12,000 tests”. Genet Med. 2017 Oct 26.
2) Henneman Lidewij, Borry Pascal, Chokoshvili David et all “ Responsible implementation of expanded carrier screening”. Eur J Hum Genet. 2017 Nov; 25(11): 1291.