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25 Maggio 2007

Solo il cortisone per trattare l’aspergillosi broncopolmonare allergica in FC?

Autore: Miriam
Domanda

L’unica cura esistente per l’aspergillosi e’ il cortisone ad alto dosaggio? A 27 anni mi ritrovo a curare l ‘aspergillo per la seconda volta! Vorrei, se è possibile, evitare alcune conseguenze, come l’eccessivo gonfiore del viso, forti sbalzi della glicemia (diabete in corso). Ringrazio per le informazioni che mi verranno fornite.

Risposta

Riteniamo che nel caso proposto dalla domanda sia in causa una Aspergillosi Broncopolmonare Allergica o ABPA. Si tratta di una particolare e speciale reazione immunoallergica del polmone a sostanze prodotte dall’Aspergillus fumigatus, un fungo microscopico che colonizza assai frequentemente l’albero respiratorio dei pazienti FC. Di questa complicanza suggeriamo vedere una risposta su questo sito alla domanda del 9.10.06 (“Aspergillosi broncopolmonare allergica in fibrosi cistica“). E’ assai improbabile che la sola presenza di Aspergillus nell’escreato possa avere conseguenze sui polmoni: solo l’accendersi di quella speciale reazione immunitaria comporta danno al polmone, con sintomi vari (asma, infiltrati polmonari, decadimento della funzione respiratoria).

Il trattamento cardine di questa complicanza, una volta diagnosticata con certezza, rimane il cortisone somministrato per via orale a dosaggio sostenuto e per periodi protratti (mesi), anche se il dosaggio e la durata di trattamento in realtà non è mai stata standardizzata e mancano in questo campo studi clinici prospettici e controllati. Il cortisone modifica certamente la situazione immunollergica e mitiga o risolve il quadro clinico, peraltro non previene eventuali ricadute e presenta gli effetti collaterali tipici dei cortisonici. Tentativi sono stati fatti empiricamente con cortisonici somministrati per aerosol ma non vi è a tuttoggi alcuna evidenza che questa modalità di trattamento possa sostituire il cortisonico orale.

Negli ultimi anni si è pensato di risparmiare il cortisonico aggredendo direttamente il fungo con speciali antibiotici della famiglia degli azoli: ketoconazolo, itraconazolo e più recentemente voriconazolo, somministrati in associazione con il cortisonico, per bocca o per aerosol, o anche da soli. Questi azoli, oltre che un’azione diretta sul fungo avrebbero anche un’azione antinfiammatoria sui tessuti polmonari. Solo l’itraconazolo, testato con due studi peraltro in pazienti con ABPA non CF, ha mostrato di ridurre l’attivazione immunologia e il numero di ricadute, senza peraltro modificare la funzione respiratoria (2). Più incerto l’effetto del ketoconazolo. Recentemente, in una rassegna retrospettiva di 21 bambini CF trattati con voriconazolo (3), il farmaco avrebbe ottenuto da solo miglioramenti significativi e stabili in due bambini con ABPA; miglioramenti significativi si sarebbero ottenuti anche in altri 11 bambini con ABPA, associati anche a miglioramento della funzione respiratoria. Nessun risultato invece si sarebbe ottenuto in 8 bambini in cui il trattamento fu avviato per la costante presenza di Aspergillus nelle vie aeree in assenza di ABPA, pensando che questo fosse responsabile delle frequenti esacerbazioni. Purtroppo questi studi basati sulla ricostruzione di informazioni storiche difficilmente sono da considerarsi conclusivi.

Ci sembra quindi di poter concludere che al momento rimangono sostanziali incertezze sul trattamento più indicato per l’aspergillosi broncopolmonare allergica in CF (1, 4, 5). Pensiamo che sia oggi difficile rinunciare al cortisone di fronte ad una diagnosi certa di ABPA e tuttavia vi è una tendenza crescente nella pratica clinica ad associare al cortisone l’itraconazolo o, come abbiamo visto, anche il più recente voriconazolo, tenendo peraltro conto che anche questi farmaci non sono privi di qualche tossicità: questa associazione potrebbe consentire di contenere la dose del cortisonico, ma necessitano in merito studi clinici prospettici randomizzati e controllati.

1. Moss RB. Critique of trias in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Med Mycol. 2006;44 Suppl:269-72

2. Wark PA, et al. Azoles for allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001108

3. Hilliard T, et al. Voriconazole therapy in children with cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis. 2005;4:215-220

4. Schoeni MH. To treat or not to treat with antifungal agents? J Cystic Fibrosis. 2005;4:213-214

5. Stevens DA, et al. Allergic bronchopulonary aspergillosis in Cystic fibrosis – State of the art: CF Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 2003;37:S225-64

G. M.


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