I soggetti che al test del sudore presentano valori di cloro di livello intermedio rappresentano ancora un problema diagnostico e ci si chiede come essi si comportino in quanto a sintomi e andamento complessivo dello stato di salute. La fascia di valori intermedi di cloro nel sudore è considerata in Europa quella compresa tra 30 e 60 mEq/litro. Nel Nordamerica è considerata invece quella compresa tra 40 e 60 mEq/l e solo in epoca neonatale la fascia si allarga tra i 30 e i 60. Un tentativo di caratterizzare questi “intermedi” (o “borderline”) del sudore è stato fatto con uno studio europeo multicentrico (1). Sono state raccolte dettagliate informazioni da 12 centri CF sui pazienti da loro assistiti. Sono stati esclusi pazienti identificati mediante screening neonatale e pazienti sottoposti a trapianto polmonare.

Sono stati analizzati complessivamente 4 gruppi di pazienti: 59 pazienti con cloro sudorale intermedio ed evidenza documentata di “disfunzione CFTR”; 46 pazienti con sudore intermedio ma non evidenza di “disfunzione CFTR” (definiti “CF improbabili”). Questi due gruppi sono stati confrontati con un gruppo di 103 pazienti con sudore oltre 60 e sufficienza pancreatica e con un gruppo di pazienti omozigoti DF508 con cloro sudorale oltre 60 e insufficienza pancreatica. La “disfunzione CFTR” viene definita dalla presenza di due sicure mutazioni CFTR o da una chiara alterazione dei potenziali nasali. La “non disfunzione CFTR” si ha nei casi “intermedi” in cui dopo estensiva analisi delle mutazioni non si trova alcuna mutazione o una sola mutazione CFTR e i potenziali nasali sono del tutto normali. L’età media nei 4 gruppi si aggirava tra i 16 e i 19 anni, con minimi intorno ai 9 anni e massimi sui 34 anni.

Il gruppo degli “intermedi con disfunzione CFTR” presentava maggiore tendenza ad infezioni respiratorie e più frequente isolamento di batteri patogeni rispetto al gruppo di “intermedi” senza disfunzione CFTR (CF improbabili), ma meno infezioni e meno patogeni rispetto al gruppo di confronto con cloro oltre 60 e sufficienza pancreatica; quest’ultimo gruppo presentava caratteristiche della malattia complessivamente più lievi rispetto al gruppo con cloro >60 e insufficienza pancreatica.

Questo studio ha non pochi limiti metodologici, tra cui: non si sa che frazione di pazienti CF dei vari centri sia rappresentata dai casi selezionati, non si conosce la situazione pancreatica dei pazienti “intermedi” con e senza “disfunzione CFTR”, non si sa come si distribuiscono le diverse mutazioni e i diversi genotipi nei differenti gruppi; le età considerate sono troppo diverse per avere una definizione clinica comparabile. Tuttavia lo studio ha il pregio di confermare con una casistica consistente: a. che i soggetti CF con valori di cloro nel sudore a livello “intermedio” hanno complessivamente “meno malattia” rispetto ai soggetti con cloro superiore a 60 mEq/L; b. che i soggetti CF con pancreas sufficiente vanno meglio dei CF con pancreas insufficiente. Lo studio non aiuta a concludere sui casi “intermedi” senza disfunzione CFTR, perché di fatto almeno alcuni di questi casi hanno sintomi CF compatibili, hanno infezioni e patogeni nelle vie aeree, anche se in misura minore rispetto a tutti gli altri. Come dobbiamo considerarli? Forse alcuni di essi sono portatori sani CF (quelli con una mutazione sola). Le cose si complicherebbero se dovessimo considerare tutti gli “intermedi sudorali” identificati attraverso screening neonatale (non inclusi nel presente studio), nei quali oltre al cloro sudorale c’è la tripsina immunoreattiva nel sangue che è alterata: parecchi tra essi mantengono nel tempo l’incertezza diagnostica, anche se consola che essi nella stragrande maggioranza dei casi hanno un buono stato di salute. Come si vede, c’è ancora della strada da fare anche nel campo della diagnosi.

1. Goubau C, et al. Phenotypic characterisation of patients with intermediate sweat chloride values: towards validation of the European diagnostic algorithm for cystic fibrosis. Thorax 2009;64:683-691