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19 novembre 2018

Inalazione di soluzione salina ipertonica in lattanti FC

G. Borgo

La scoperta dei benefici effetti dell’inalazione di acqua salata (soluzione salina ipertonica) nella malattia polmonare FC è dei primi anni del 2000 (1). Il fisioterapista australiano che per primo ne diede notizia, pubblicando uno studio controllato sulla nuova terapia, riferì di aver valorizzato il racconto degli adulti FC del suo centro (Sydney): dopo aver cavalcato con il surf le onde del Pacifico respiravano meglio ed espettoravano muco bronchiale più fluido. Con il tempo l’uso della salina ipertonica si è esteso dagli adulti ai bambini, con lavori scientifici che ne hanno dimostrato nella clinica e in laboratorio le proprietà e i vantaggi: azione osmotica attiva reidratante il muco, riattivante la clearance muco ciliare e modulante l’infiammazione. Nei soggetti in grado di collaborare alle indagini è stato documentato che il suo uso quotidiano e prolungato influisce positivamente sulla funzionalità respiratoria e sul quadro radiologico polmonare.

La difficoltà di eseguire queste indagini nei bambini molto piccoli ha finora impedito che l’uso della salina ipertonica (Hypertonic Saline, HS) fosse sperimentato in questa fascia di età. Ora però sta prendendo piede per misurare la funzionalità respiratoria un nuovo tipo di indagine il Lung Clearance Index (LCI), che non richiede collaborazione, ma semplicemente atti respiratori regolari. LCI misura i volumi respiratori, in particolare fa emergere se il polmone presenta zone chiuse, ipoventilate, in cui l’aria rimane intrappolata (air trapping) per effetto di tappi di muco o danno infiammatorio bronchiale. Più basso è LCI, meglio è; infatti significa che è alta la quota eliminata (nella fase espiratoria) di un gas tracciante, inerte e assolutamente innocuo, che viene somministrato attraverso una maschera collegata ad uno speciale dispositivo. Per spiegare le cose molto semplicemente, un valore di LCI basso correla con livelli di funzionalità respiratoria alti. Molto recentemente si è arrivati a un’accettabile standardizzazione dei parametri dell’indagine anche nei malati FC di varia età (2). E al posto dell’RX, per evitare l’esposizione a raggi ionizzanti, è stata introdotta la RNM (Risonanza Nucleare Magnetica), che sembra fornire informazioni ancora maggiori su bronchi e tessuto polmonare. Ecco allora che questo studio tedesco, appena pubblicato (3), ha realizzato la sperimentazione di HS in bambini piccolissimi, sulla scorta del principio “meglio prevenire che curare”, tenendo in considerazione le sempre maggiori evidenze della ricerca che suggeriscono la presenza di alterazioni polmonari precoci anche in bambini apparentemente senza sintomi respiratori.

Sono entrati nello studio (trial randomizzato controllato in doppio cieco) una quarantina di bambini piccolissimi (età media 3 mesi, peso medio 5 kg, più della metà diagnosticati solo per screening neonatale e senza sintomi di malattia). Divisi in due gruppi, casualmente e in cieco (vale a dire che tutti ignoravano il contenuto della soluzione), a un gruppo è stato assegnato l’HS (soluzione salina ipertonica con NaCl 6%), all’altro l’IS (soluzione salina isotonica, con NaCl allo 0,9%, cioè la soluzione fisiologica, isotonica, di vario uso medico), per aerosol da farsi due volte al giorno. Lo studio è durato un anno e all’inizio e alla fine i bambini sono stati sottoposti a LCI e RNM, indagini eseguite sotto leggera sedazione (purtroppo inevitabile, per consentire tranquillità e respiro regolare al bambino). All’inizio in entrambi i gruppi il valore di LCL si collocava appena entro i limiti di norma, mentre RNM indicava già iniziali manifestazioni di danno bronchiale. Questi i risultati dopo un anno: buoni i dati sulla tollerabilità in quanto HS non ha determinato effetti collaterali di rilevo, quello più comune è stata della tosse in concomitanza con l’aerosol, effetto presente comunque anche con soluzione fisiologica. Per quanto riguarda LCI: il valore era diminuito (indicazione di miglioramento della funzionalità respiratoria) in entrambi i gruppi, ma la maggior diminuzione era presente nel gruppo HS. Invece invariato nei due gruppi il punteggio di lieve alterazione bronchiale valutato attraverso RNM, e nessuna differenza nel numero di esacerbazioni infettive, comunque piuttosto limitate. Stato nutrizionale migliore nei trattati con HS: pesavano in media ½ kg in più degli altri.

Gli autori fanno al loro studio commenti condivisibili. Si potrebbe ipotizzare che il placebo (soluzione fisiologica) usato nel gruppo controllo abbia invece esercitato un certo effetto benefico, per cui i vantaggi della ipertonica salina risulterebbero sottostimati, in effetti non sappiamo quale sarebbe stato dopo un anno il valore di LCL in un gruppo non esposto ad alcun tipo di aerosol. Ma per realizzare un vero trial con uso di placebo e in cieco non sono state identificate soluzioni migliori. Il punteggio della RNM è apparso mediamente invariato, ma alcune sue componenti sono migliorate nel gruppo HS, in particolare quelle indicanti l’ispessimento della parete bronchiale e la presenza di tappi di muco. L’aumento di peso, potenzialmente correlabile con il miglior benessere respiratorio, si è verificato solo nel gruppo HS e in tempi più lunghi potrebbe riflettersi anche sul parametro dell’altezza e quindi sulla crescita complessiva.

A noi è sembrato utile segnalare questo studio perché i suoi risultati, se confermati, potrebbero far introdurre nella pratica clinica un aerosol innocuo ed economico, certo pesante da eseguire quotidianamente, ma con effetti di precoce prevenzione del danno polmonare. Le strategie terapeutiche preventive hanno cambiato la storia clinica e l’evoluzione della fibrosi cistica e rimangono di notevole importanza anche nell’era dei possibili farmaci per il difetto di base, i modulatori di proteina CFTR mutata.

1) Elkins MR, Robinson M, Rose BR, et Al. National Hypertonic Saline in Cystic Fibrosis (NHSCF) Study Group. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006 Jan 19;354(3):229-40.
2) Korten I, Kieninger E, Yammine S, et Al. “Respiratory rate in infants with cystic fibrosis throughout the first year of life and association with lung clearance index measured shortly after birth”. J Cyst Fibros. 2018 Jul 27.
3) Stahl M, Wielpütz MO, Ricklefs I and Mall MA. Preventive Inhalation of Hypertonic Saline in Infants with Cystic Fibrosis (PRESIS): A Randomized, Double-Blind, Controlled Study. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Nov 9. doi: 10.1164/rccm.201807-1203OC. [Epub ahead of print].