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Ipertripsinemia neonatale persistente a seguito di screening neonatale FC

autore

Daniela

Domanda

Buongiorno, sono la mamma di un bambino nato nel novembre 2012, a termine, di 2,800 gr di peso. Alla nascita Tommaso presentava valori di tripsina pari a 135. A un mese di distanza tali valori sono scesi a 75. Negativo il test del sudore per FC (Centro FC di Verona) con i seguenti valori: Cloro mmol/L 12 al 1° test, 10 al 2° test; sodio mmol/L 4 sia al 1° che al 2° test. Tommaso ha uno scarso accrescimento ponderale, presenta una rinite persistente con importanti secrezioni, apnee notturne, ipertrofia adenoidea in rinofaringe, tonsille marcatamente ipertrofiche. Durante la gravidanza è stata riscontrata una lieve ventricolomegalia borderline bilaterale. Fino a pochi mesi fa Tommaso aveva un colorito giallastro, la pelle presentava una severa crosta lattea e dermatite diffusa. Riscontrata ipotonia assiale e lieve-medio ritardo psicomotorio (in evoluzione), tachicardia a riposo. Gradualmente vi è stato un recupero generale: Tommaso, che ora ha diciotto mesi, è attento, curioso e vivace, malgrado mantenga una lieve ipotonia. Controlli ecocardiografici hanno rilevato una rapida risposta adrenergica in termini di aumento della frequenza cardiaca, con altrettanto veloce ritorno alla frequenza basale. A 18 mesi Tommaso pesa gr 9.400, circonf. cranica cm 47.5, lunghezza cm77. All’età di sei mesi, per un’improvvisa e violenta crisi di pianto inconsolabile, Tommaso è stato ricoverato all’ospedale di Santorso (Vi). Durante il ricovero la frequenza cardiaca presentava una media di 155/165 battiti al min, con punte di 210 battiti al min. Sono stati eseguiti i seguenti accertamenti: ECG (alti voltaggi), esami per allergia (polvere di casa, grano, alfa lattoalbumina, beta lattoalbumina, caseina): negativi esami per funzionalità tiroidea: valori TSH lievemente aumentati (4.38 con vn 0.35-3.7); FT4 1.21 EGA (nella norma) ammoniemia nei limiti, aminoacidi plasmatici e urinari, acidi organici urinari, acido lattico plasmatico 3, prolattina nella norma, vit D nella norma, CPK nella norma; ecografia dell’addome nella norma.Esame obiettivo: aspetto un po’ distrofico, bocca a cappello di carabiniere, palpebra inferiore con epicanto, discreta ridondanza della cute di mani e piedi, in particolare le mani; non altri dismorfismi maggiori. Cuore: toni validi, ritmici, non soffi, circolo buono ripetizione ecocardio: anatomia, funzionalità e Doppler regolari. Dubbio di corde tendinee mitraliche lievemente accorciate. Non ipertrofia. Ritardo psicomotorio caratterizzato da un’evoluzione positiva PC 6770gr (5°%), CC 43cm (25°%), L 66cm (25°%). Esami metabolici: dosaggio acidi organici urinari. L’analisi qualitativa ha mostrato un normale profilo degli acidi organici. Ad un nuovo esame del sangue, eseguito la settimana scorsa, i valori relativi all’emocromo e alla formula leucocitaria sono risultati nella norma; ferritina: 23ng/mL; creatininemia: 0,14mg/dL; AST (GOT): 41 u/l; ALT (GPT): 23U/L; proteina C reattiva: 2,4mg/dL; immunoglobuline IgM: 108mg/dL; immunoglobuline IgA e IgG nella norma. La nonna paterna di Tommaso è deceduta all’età di 66 anni per un tumore al pancreas.

Mi chiedo se Tommaso presenti una forma atipica di FC con test del sudore negativo, se possa trattarsi di una pancreatite ereditaria, se sia opportuno rimisurare i valori della tripsina ed eseguire indagini genetiche. Ringrazio vivamente per il tempo dedicatomi.

Risposta

Abbiamo trascritto tutta questa lunga documentazione clinica per cortesia, ma non ci sentiamo di entrare nel merito complessivo della diagnosi di fondo, che non ci compete, mentre immaginiamo che tutti i dubbi diagnostici siano stati ampiamente discussi con i medici di un centro specializzato.



Ci viene chiesto se questo caso possa caratterizzarsi come una forma di fibrosi cistica atipica. Il problema nasce dal fatto che il bambino ha avuto un risultato di screening neonatale FC francamente positivo sia nei primi giorni di vita che al controllo di un mese (questa della persistenza di valori elevate di IRT è una caratteristica della FC). Il test del sudore invece ha dato in prove successive un risultato normalissimo. Va detto subito che sono possibili eccezionali casi di fibrosi cistica con test del sudore normale, ma i valori di cloro e sodio riscontrati in questi casi sono molto vicini alla soglia dei 30 mMol/L nei primi 6 mesi e di 40mMol/L dopo questa età. Nel caso della domanda invece siamo di fronte a valori bassissimi di cloro e sodio sudorali (12 mMol/L e 4 mMol/L rispettivamente).

Ci chiediamo se sia stata fatta in questo caso l'analisi di mutazioni CFTR, stante il risultato francamente positivo dello screening neonatale: questa analisi viene fatta abitualmente nei soggetti screening-positivi nel programma di screening neonatale FC del Veneto ma anche di alcune altre regioni. La presenza di almeno una mutazione CFTR potrebbe tenere in piedi l'ipotesi sia di una malattia fibrosi cistica (atipica si usa dire appunto) sia di una condizione di portatore sano FC, tenendo conto anche di quanto accenna la nostra interlocutrice, il possible interessamento del pancreas, sotto forma di pancreatite, condizione che può consentire una certa elevazione nel sangue dell'enzima tripsina (come in questo caso), ma anche di altri enzimi pancreatici (amilasi pancreatica e lipasi). Ma la pratica dello screening neonatale ci ha fatto conoscere anche casi di "ipertipsinemia persistente" (valori alti di IRT nel sangue che durano mesi), senza chiara causa. Lo studio degli enzimi pancreatici nel siero e l'analisi delle mutazioni CFTR, associate alla valutazione del quadro clinico (quadro dismorfico) potrebbero aiutare ad utili considerazioni.