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10 Luglio 2011

Reflusso gastroesofageo patologico

Autore: Francesca
Domanda

Vorrei chiedere informazioni per il reflusso gastroesofageo cronico acido patologico in una bambina di 5 anni che pesa 30 Kg. E’ da circa un mese che effettua una cura con omeprazolo capsule da 20 mg e peridon sciroppo. La caspula e’ stata cambiata con pantoprazolo da 20 mg in compresse. Chiedo cosa si puo’ fare in questo caso dopo tre mesi di cura, anche perchè la bambina continua a vomitare, sempre di notte, anche se segue una corretta alimentazione e il rialzo di cinque cm del cuscino e del materasso. Vi ringrazio e attendo vostra risposta.

Risposta

Il reflusso gastroesofageo, cioè la risalita di materiale dallo stomaco in esofago, è un evento fisiologico che tutte le persone hanno, generalmente in seguito al pasto, il più spesso non avvertito se il materiale risalito dallo stomaco non arriva nella parte superiore dell’esofago o nella bocca o, come capita ai bambini dei primi mesi di vita, non viene espulso fuori dalla bocca (rigurgiti). Questo evento fisiologico è definibile malattia quando il reflusso induce erosione dell’esofago (esofagite da reflusso) o movimenti dell’esofago (che cerca di ripulirsi del materiale refluito) che possono indurre dolore anche in assenza di erosioni (malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva) o sintomi respiratori. Questi ultimi come conseguenza del reflusso gastroesofageo sono stati sovrastimati negli ultimi anni, così come la malattia da reflusso gastroesofageo in età pediatrica. La malattia da reflusso gastroesofageo al contrario costituisce un problema importante in bambini con ritardo mentale, nei quali il reflusso può essere aspirato nei bronchi e indurre polmoniti da aspirazione. La relazione tra reflusso gastroesofageo e asma non è stata provata, per cui si può sospettare una relazione solo se un bambino (o un adulto) ha un asma e contemporaneamente sintomi esofagei (bruciore o dolore al “petto” dietro lo sterno o senso di risalita di acido in gola) o un asma soprattutto notturno resistente a trattamento. In questi casi, delle indagini che valutino per quanto tempo l’acido o del materiale dallo stomaco risalgono nell’esofago possono essere giustificate o, meglio, potrebbe essere opportuno un trattamento che provi a verificare se farmaci che sopprimono la produzione di acido, come quelli utilizzati nel caso in questione, inducano beneficio. Le nuove linee guida delle Società Europea e Nordamericana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009 Oct;49[4]:498-547) hanno ridimensionato l’importanza della malattia da reflusso gastroesofageo, il cui sospetto e l’opportunità di un trattamento empirico con farmaci sono stati fin troppo sovrastimati in età pediatrica.

Nel caso della Fibrosi Cistica è stata segnalata una maggiore frequenza del reflusso gastroesofageo ma non è chiaro se questo sia una conseguenza, a causa della tosse e dell’aumento di pressione del diaframma (che separa il torace dall’addome) indotta dai sintomi respiratori o se ne sia una causa. Valgono, pertanto, per la Fibrosi cistica le stesse considerazioni espresse per l’asma.

Nel caso della bambina in questione il sintomo che ha fatto sospettare la diagnosi è il vomito, che in genere suggerisce una patologia della giunzione tra lo stomaco e il duodeno e rappresenta un sintomo atipico da reflusso gastroesofageo. Prima di pensare a un reflusso gastroesofageo bisogna escludere un’alterazione anatomica (malformazione) con una radiografia con pasto di bario e poi escludere alterazioni infiammatorie del tratto digestivo superiore con una endoscopia digestiva che esplori l’esofago (per verificare un’esofagite) o lesioni dello stomaco indotte dall’acido e, soprattutto, infiammazioni eosinofile dei tratti esplorati. L’infiltrazione eosinofila è caratterizzata dalla eccessiva presenza di cellule che si chiamano eosinofili (per la presenza di granuli che si colorano con eosina in rosso al loro interno) che determinano, quando presenti, dei movimenti irregolari dei tratti interessati con conseguente vomito o dolori addominali o a volte segni di occlusione. Nel corso dell’esame endoscopico, alcune biopsie duodenali possono escludere con certezza anche una celiachia, sospettabile già sulla base della presenza nel sangue di anticorpi indotti dal glutine, una proteina presente nel frumento, nell’orzo o nella segale.

Nel caso in questione potrebbe far sospettare un problema diverso da una malattia da reflusso gastroesofageo o da una malattia ulcerosa provocata dall’acido la persistenza del sintomo anche dopo uso di farmaci in genere molto efficaci nella malattia da reflusso gastroesofageo. Certamente altre cause di vomito al di fuori dell’apparato gastroenterico sono state escluse in questo caso. Se invece fossero state già escluse le cause suddette e la diagnosi di malattia da reflusso gastresofageo fosse stata posta con un’endoscopia che mostrava erosioni dell’esofago o con una pH-metria che rivelava la presenza di acido in esofago, nel corso di una osservazione di 24 ore, per oltre il 5% del tempo e dopo essersi accertati che i farmaci siano stati somministrati correttamente a digiuno 30 minuti prima di colazione, si potrebbe tentare un aumento della posologia dei farmaci già utilizzati fino a 2-3 mg per chilo. Se dopo questo trattamento persistesse il vomito e fosse confermata l’esofagite erosiva con una nuova endoscopia o il reflusso di acido in esofago, nonostante il trattamento, potrebbe essere indicata, come in rari casi è necessario, la correzione chirurgica consistente in una ripiegatura del tratto di giunzione tra esofago e stomaco per impedire la risalita di materiale in esofago. Tale tecnica viene comunemente ormai effettuata per via laparoscopica. Sarebbe però necessario conoscere quali indagini sono state eseguite (e i risultati trovati) in questo caso per poter fare altri commenti.

Prof. Giuseppe Magazzu', UO di Gastroenterologia pediatrica e Fibrosi Cistica, Università di Messina


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