Alcune considerazioni sul perché i modulatori sono controindicati in caso di trapianto polmonare

2 Novembre 2021

autore

Claudia

Domanda

Buongiorno, sono una paziente con fibrosi cistica trapiantata di polmoni nel 2015 e ho 35 anni.

Nel centro di Roma dove sono in cura mi avevano messo in lista per usufruire del nuovo farmaco Kaftrio, avendomi detto che rientravo per averlo con le mie mutazioni e anche prendendo gli immunosoppressori. Ho fatto anche tutti i test che richiedeva l’AIFA.

Poi non mi hanno fatto sapere più niente e ieri, dato che sono ricoverata, ho chiesto notizie, però mi hanno risposto che l’AIFA ha respinto la mia richiesta in quanto trapiantata nonostante prima mi avevano anche detto che in America il farmaco lo prendono già a un anno dal trapianto.

Mi sto rivolgendo a voi per avere chiarimenti in merito e poi perché da piccola sono stata nel vostro centro per accertamenti sulla diagnosi.

Vi ringrazio anticipatamente, fatemi sapere perché per me è molto importante.

Risposta

I farmaci modulatori della proteina CFTR sono controindicati nelle persone con fibrosi cistica che hanno avuto un trapianto di fegato o polmoni. Tre sono le ragioni alla base della controindicazione: a) non abbiamo una esperienza consolidata di somministrazione dei modulatori in coloro che hanno avuto un trapianto di organi solidi: infatti questi ultimi sono stati esclusi dai trial di fase 3 autorizzativi; b) la preoccupazione è che i modulatori interferiscano con i farmaci immunosoppressori e con i farmaci antifungini utilizzati dopo il trapianto, poiché tutti sono metabolizzati attraverso il fegato: si teme che i farmaci modulatori possano modificare i livelli dei farmaci immunosoppressori e favorire un rigetto acuto o cronico oppure che l’interferenza tra i farmaci e le variazioni di dosaggio renda inefficace la terapia con modulatori; c) i polmoni trapiantati sono normali e non ci sono perciò i benefici diretti sui polmoni dovuti alla somministrazione dei modulatori. Poiché anche AIFA ha recepito questa controindicazione all’uso dei modulatori nel caso di trapianto d’organo solido attualmente non è possibile la loro prescrizione, non solo in Italia ma in tutta Europa. Una prima considerazione da fare su questo tema deriva dalle prime osservazioni a seguito della somministrazione soprattutto di Kaftrio in coloro che avevano una malattia avanzata. Un report francese sugli effetti del farmaco nei primi 3-4 mesi di somministrazione confermava gli stessi benefici clinici ottenuti nei trial clinici autorizzativi, tanto che diverse persone con FC sospendevano la lista d’attesa per il trapianto. Abbiamo approfondito l’argomento qui. I clinici nei Centri stanno perciò discutendo e accordandosi sulla necessità di somministrare il più efficace dei farmaci modulatori di CFTR per un definito genotipo e di valutarne il suo impatto nella malattia polmonare severa, prima di inserire in lista d’attesa per il trapianto polmonare una persona con FC. Stanno emergendo poi gli effetti extra-polmonari dei modulatori CFTR, in particolare il miglioramento dello stato nutrizionale, il miglioramento del metabolismo del glucosio e osseo, il miglioramento della rino-sinusopatia. Questi benefici clinici potrebbero essere utili anche per coloro che sono stati già trapiantati. Ci sono alcune iniziali segnalazioni che mostrano, anche nel caso del trapianto polmonare, una scarsa interazione tra i modulatori e la terapia immunosoppressiva e modeste ripercussioni sulla situazione epatica (si vedano questi studi scientifici: 1, 2, 3). Nel caso di due persone con FC dopo il trapianto di fegato si mettono in rilievo anche i vantaggi diretti della terapia modulatrice sulla situazione polmonare. Questi primi rilievi vanno confermati con trial randomizzati in persone trapiantate e solo dopo la conferma dei benefici clinici e della scarsa interazione tra i farmaci si potrà superare l’attuale controindicazione all’uso dei modulatori nelle persone con FC sottoposte a trapianto di fegato o polmoni.