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L’epatopatia correlata alla fibrosi cistica

26 marzo 2018
Autore: Prof. Carla Colombo, Centro Fibrosi Cistica della Lombardia, Università degli Studi di Milano

L’epatopatia (patologia del fegato) fa parte del quadro della FC classica, con insufficienza pancreatica e interessamento di molti organi. Queste forme vengono in genere diagnosticate nelle prime settimane o mesi di vita, anche in assenza di screening neonatale.
La causa del danno epatico è complessa e non ancora del tutto definita, anche se sembra essere correlata, almeno in parte, al difetto di base della malattia. A livello epatobiliare la proteina CFTR non è espressa negli epatociti (cellule del fegato), bensì a livello della membrana apicale dei colangiociti (le cellule che delimitano i duttuli biliari) dove CFTR regola il contenuto di acqua, di elettroliti e di bicarbonato della bile, di conseguenza una sua ridotta funzione comporta la produzione di secrezioni biliari abnormemente ispessite.

Diversi studi hanno ben definito le caratteristiche dell’epatopatia FC in termini di incidenza, storia naturale e fattori di rischio e hanno attentamente monitorato la sua comparsa e la sua evoluzione in pazienti seguiti regolarmente presso Centri di riferimento (1). L’incidenza cumulativa di epatopatia è risultata compresa tra il 27 e il 35%; è emerso che tende a svilupparsi più frequentemente nel corso della prima decade di vita o intorno all’adolescenza e comunque prima dell’età adulta. I primi segni sono spesso rappresentati da epatomegalia (ingrossamento del fegato) isolata riscontrata all’ecografia o associata a lievi alterazioni degli enzimi epatici. Gli studi sottolineano però che solo in circa il 10% dei pazienti la malattia progredisce a cirrosi multilobulare, cui tende progressivamente ad associarsi ipertensione portale, mentre l’insufficienza epatica è evento molto tardivo. Le complicanze dell’ipertensione portale includono le varici esofagee, con possibile rottura e sanguinamento gastrointestinale, e la splenomegalia massiva con ipersplenismo (ingrossamento della milza con importante diminuzione del numero dei globuli bianchi e delle piastrine circolanti).

Lo sviluppo di cirrosi con ipertensione portale nei pazienti FC è spesso associato a un peggioramento dello stato nutrizionale e della malattia polmonare. La riduzione del flusso biliare peggiora il malassorbimento lipidico indotto dall’insufficienza pancreatica, universalmente presente nei pazienti FC con danno epatico; inoltre la cirrosi tende a indurre resistenza all’insulina e può quindi contribuire allo sviluppo del diabete legato alla FC, rappresentandone un fattore di rischio.

Per quanto riguarda la malattia polmonare, l’epatosplenomegalia e la presenza di ascite (accumulo di liquidi nell’addome) possono peggiorare la funzione respiratoria, così come l’ipertensione portale, che può comportare una sfavorevole sindrome epato-polmonare. Nei rari casi che presentano queste complicanze, con evoluzione della cirrosi in insufficienza epatica non compensabile con altre terapie, viene presa in considerazione la possibilità del trapianto di fegato, che può influire positivamente sulla stessa funzionalità respiratoria.

La presenza di epatopatia severa rappresenta un fattore di rischio anche per lo sviluppo di osteoporosi: un significativo miglioramento della mineralizzazione ossea è stato riportato in pazienti FC sempre dopo trapianto di fegato. Questo fatto potrebbe essere legato non solo al miglioramento della funzione epatica, ma anche a quello dello stato nutrizionale, del metabolismo della vitamina D e all’incremento della attività fisica.

Al momento l’unico trattamento disponibile è quello con acido ursodesossicolico (UDCA), che viene somministrato allo scopo di migliorare la secrezione della bile in termini di composizione e viscosità. Tale trattamento ha dimostrato effetti benefici sui test di funzionalità epatica, sull’istologia e anche sul deflusso della bile dal fegato all’intestino, come documentato dalla scintigrafia epatobiliare. Mancano però studi controllati a lungo termine, i soli che possano dimostrare effetti benefici sulla progressione della epatopatia, con riduzione delle complicanze severe che portano alla necessità di iscrizione in lista per il trapianto di fegato, e quindi aumento della sopravvivenza.

1) Colombo C, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Liver disease in cystic fibrosis: a prospective study on incidence, risk factors, and outcome. Hepatology. 2002;36(6):1374–82.