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13 giugno 2018

Anche nei primi anni di vita conviene trattare subito la comparsa del batterio Pseudomonas aeruginosa

G. Borgo

Non c’è dubbio che sintomi ed evoluzione della fibrosi cistica si siano modificati da quando le strategie terapeutiche sono state applicate con modalità sempre più intensive e in epoca sempre più precoce. In particolare, per quanto riguarda l’evoluzione del danno polmonare, è entrato nella consuetudine il trattamento antibiotico alla prima comparsa di Pseudomonas aeruginosa (P.a.), anche in assenza di sintomi respiratori, con l’obbiettivo di impedirne o ritardarne l’impianto cronico. Infatti la cronicizzazione di P.a. va evitata perché in molti casi sembra correlare con la tendenza allo scadimento della funzionalità respiratoria e all’aumento delle esacerbazioni infettive. Così il trattamento antibiotico eradicante anti P.a. è stato raccomandato dalle linee guida della CFF (CF Foundation americana) (1) ed è usato nei bambini in età scolare, adolescenti e adulti. Purtroppo Pseudomonas a volte compare anche in bambini molto piccoli (prima infanzia) e non ci sono finora evidenze su quale approccio sia meglio adottare a questa età. Riportiamo una sintesi di un trial clinico randomizzato controllato che intende coprire questa lacuna, essendo stato realizzato in un piccolo gruppo di bambini che avevano in media 3 anni (minimo 3 mesi, massimo 7 anni) (2).

Poiché il trattamento raccomandato dalle linee guida CFF in caso di comparsa di Pseudomonas privilegia la somministrazione di un ciclo di tobramicina per aerosol (300 mg due volte al giorno) per 28 giorni, non è stato facile realizzare lo studio, vista la difficoltà di applicare correttamente l’aerosol nel bambino piccolo poco collaborante e visto che l’uso della tobramicina per inalazione (TOBI) ufficialmente è indicato solo per i bambini a partire dai 6 anni di età. Questo spiega il ristretto numero di bambini (51) in cui il trial (randomizzato, in doppio cieco, controllato con somministrazione di placebo) è stato portato a termine; ulteriore difficoltà ha costituito un disegno del trial un po’ complicato (modalità crossover, cioè gli stessi soggetti in studio ricevevano per periodi alterni il farmaco o il placebo).

In pratica: 26 bambini con P. aeruginosa, isolato nel tampone della gola o tampone dell’escreato, hanno fatto per 28 giorni aerosol con Tobi e poi per altri 28 giorni aerosol con il placebo; altri 25 hanno fatto aerosol prima con il placebo e poi con il farmaco. Lo scopo dello studio era duplice: provare che l’antibiotico è più efficace del placebo e che eliminare Pseudomonas è tanto più possibile quanto più precoce è l’avvio della terapia. Rispetto al primo obiettivo, Pseudomonas era scomparso nell’85% dei bambini nel corso della fase Tobi, ma solo nel 24% nella fase placebo (questa percentuale non rappresenta l’effetto del placebo, ma la quota di bambini in cui P.a. può scomparire spontaneamente). Rispetto al secondo obiettivo, alla fine dell’intero ciclo di trattamento, Pseudomonas era scomparso nel 76% dei bimbi trattati subito con Tobi e successivamente con placebo, e solo nel 48% di quelli trattati prima con placebo e poi con Tobi. Di qui l’ipotesi che sia meglio trattare senza indugi alla prima comparsa e non ritardare il trattamento, perché anche posporlo di un mese potrebbe fare la differenza nella possibilità di successo.

I bambini sono stati poi seguiti per un anno, con controlli batteriologici ogni tre mesi, ma su questo punto non vengono forniti dati. Sappiamo solo che in questo periodo se Pseudomonas ricompariva veniva fatto nuovo ciclo con Tobi e se anche dopo questo ulteriore trattamento persisteva, il bambino usciva dalla sperimentazione.

Lo studio è indubbiamente interessante, pur nei limiti che presenta. Oltre al numero veramente ristretto dei soggetti trattati, c’è un po’ di imprecisione negli stessi criteri di inclusione: per prendere in considerazione il trattamento si parla di iniziale o nuova comparsa di Pseudomonas. In sostanza non è molto chiaro se il primo dato batteriologico positivo sia quello che fa scattare il trattamento o se ci sia bisogno almeno di una conferma. Probabilmente è necessario uno studio con maggiore numerosità e impianto di ricerca più solido; si tratta comunque di una prospettiva terapeutica interessante e va considerato come risultato pure il fatto di aver provato che la tobramicina per aerosol è fattibile e priva di effetti collaterali anche nei bambini al di sotto dei 6 anni.

1) Mogayzel PJ Jr, Naureckas ET, Robinson KA, Brady C, Guill M, Lahiri T, Lubsch L, Matsui J, Oermann CM, Ratjen F, Rosenfeld M, Simon RH, Hazle L, Sabadosa K, Marshall BC; Cystic Fibrosis Foundation Pulmonary Clinical Practice Guidelines Committee “Cystic Fibrosis Foundation pulmonary guideline. pharmacologic approaches to prevention and eradication of initial Pseudomonas aeruginosa infection”. Ann Am Thorac Soc. 2014 Dec;11(10):1640-50
2) Ratjen F, Moeller A, McKinney ML, Asherova I, Alon N, Maykut R, Angyalosi G; EARLY study group. “Eradication of early P. aeruginosa infection in children