Salve, volevo chiedere alcune cose a proposito della patologia fibrosi cistica. Se interessa tutte le secrezioni, vuol dire che altera anche, ad esempio, quelle degli occhi o del cuoio capelluto? Inoltre, se i pannelli di diagnosi (test genetico) permettono di trovare solo determinate mutazioni, ci sono possibilità che magari alcune sconosciute non siano trovate e quindi una diagnosi di FC possa risultare falsamente negativa nonostante il quadro generale porti alla positività? Inoltre, le mutazioni con, scusate l’ignoranza, “una parte cancellata”, ad esempio la mutazione dele22-23, sono tutte aggressive a causa della “parte mancante”? Poi, ritornando sul discorso cure, ampiamente trattato sul portale, dove si è sentito parlare spesso di “soluzioni”, cioè modulatori genetici e bisturi genetici, come possono modificare la genetica di una persona malata? E soprattutto quali pazienti possono beneficiarne? Solo quelli con determinate mutazioni o quasi tutti i casi? Infine, volevo chiedere se ci fossero modi per diagnosticare in tempo un andamento verso insufficienza pancreatica e fibrosi epatica, con magari un maggior tamponamento e quindi un rallentamento sul progredire delle patologie. Grazie mille.
Se la patologia interessa tutte le secrezioni, vuol dire che altera anche ad esempio quelle degli occhi o del cuoio capelluto?
Il gene CFTR normale agisce attraverso la produzione della proteina CFTR localizzata nelle cellule epiteliali che rivestono dotti e cavità di molti organi del nostro corpo (sono chiamate cellule epiteliali secernenti). Sulla membrana apicale di queste cellule costituisce un canale che favorisce il passaggio di cloro (ma anche di altri elettroliti) dall’interno all’esterno della cellula. Il cuoio capelluto è costituito nella sua parte più superficiale da cellule epiteliali particolari dette cheratinociti (produttrici di cheratina, una sostanza protettiva), non specializzate per secernere fluidi, perciò probabilmente scarsamente provviste di proteina CFTR. Nel cuoio capelluto sono presenti invece ghiandole sudoripare il cui dotto è rivestito da epitelio secernente ricco di CFTR: in caso di malattia FC il sudore che esse producono ha le caratteristiche del sudore FC. L’occhio è stato scarsamente studiato in fibrosi cistica perché abitualmente non soggetto a sintomi specifici causati dalla malattia. Però una componente importante dell’occhio è la ghiandola lacrimale e uno studio recente su modelli animali (1) sembrerebbe indicare che la proteina CFTR ha un ruolo importante in questa ghiandola, al punto che se difettosa potrebbe essere responsabile della secrezione di un fluido lacrimale alterato. Non abbiamo trovato corrispondenti studi nell’uomo. Si può dire in generale che gli avanzamenti della ricerca hanno mostrato che la proteina CFTR è presente anche in cellule diverse da quelle classiche epiteliali secernenti: per esempio, in cellule del sangue come i monociti (un tipo di globuli bianchi); e probabilmente anche nelle cellule del pancreas che producono insulina, le cellule beta. Quindi non tutto è ancora conosciuto.
Inoltre volevo chiedere, se i pannelli di diagnosi (test genetico) permettono di trovare solo determinate mutazioni, ci sono possibilità che magari alcune sconosciute non siano trovate e quindi una diagnosi di FC possa risultare falsamente negativa nonostante il quadro generale porti alla positività?
Sì, è possibile. Per questo quando è necessario approfondire al massimo l’indagine genetica non si usano pannelli con un numero definito di mutazioni, ma la tecnica del sequenziamento dell’intero gene, che è in grado di identificare anche mutazioni rare o sconosciute, arrivando a diagnosticare intorno al 95-98% circa di tutte le mutazioni.
Inoltre le mutazioni con, scusate l’ignoranza, “una parte cancellata”, ad esempio dele22-23 sono tutte aggressive a causa della “parte mancante”?
La mutazione CFTR dele22-23 comporta la cancellazione di due interi esoni del gene, quindi di un ampio frammento di DNA. È abbastanza rara (il database CFTR2 ne riporta solo una trentina di casi) e come tale è difficile dire che caratteristiche cliniche comporti, oltre all’insufficienza pancreatica. È ragionevole pensare che maggiore è la lunghezza del frammento deleto, più sovvertita sia la struttura del gene e quindi più difettosa la sintesi della proteina CFTR che ne deriva. Bisogna però ricordare che questa regola non implica automaticamente il contrario: per esempio la più frequente mutazione F508del implica la delezione di solo tre basi (CTT) nella sequenza del DNA genico e la conseguente perdita di un solo aminoacido (la fenilalanina) nella sequenza della proteina, ma non per questo si può considerare mutazione benigna.
Inoltre, ritornando sul discorso cure, ampiamente trattato sul portale dove si è sentito parlare spesso di “soluzioni”, cioè modulatori genetici e bisturi genetici, come possono modificare la genetica di una persona malata? E soprattutto quali pazienti possono beneficiarne? Solo quelli con determinate mutazioni o quasi tutti i casi?
Si può modificare il corredo genetico di una persona malata inserendo nelle cellule bersaglio una copia intera del gene CFTR normale, che si affianca così a quello mutato: questo si propone di fare la terapia genica classica, indipendentemente dal tipo di mutazione in gioco (2). Oppure si cerca di correggere direttamente il gene mutato: in questo caso si agisce all’interno del gene che il malato possiede tagliando via solo il frammento di DNA che ha sequenza mutata e si mette al suo posto il frammento corretto. Questa è la tecnica più recente chiamata gene editing, che in fibrosi cistica per ora si è rivolta solo ad alcune mutazioni, solo con studi in vitro, ma ha l’ambizioso obiettivo di poterle trattare tutte (3).
Infine volevo chiedere se ci fossero modi per diagnosticare in tempo un andamento verso insufficienze pancreatiche e fibrosi epatiche con magari un maggior tamponamento e quindi un rallentamento sul progredire delle patologie.
L’andamento della funzionalità pancreatica si può monitorare nel tempo: circa il 15% dei bambini con fibrosi cistica non presentano alla nascita insufficienza pancreatica e non hanno bisogno di enzimi pancreatici per digerire il cibo. Però la funzione pancreatica può esaurirsi nel corso del tempo e per valutarne l’andamento si ricorre al dosaggio periodico dell’enzima elastasi, secreto dal pancreas e dosabile nelle feci. Se l’elastasi scende al di sotto di una certa soglia, si sa che non c’è più una sufficiente secrezione anche degli altri enzimi pancreatici e bisogna somministrarli in forma di terapia sostitutiva per bocca. Per il fegato vengono controllati alcuni enzimi che secerne nel sangue (soprattutto le transaminasi epatiche) e si valuta la morfologia dell’organo attraverso l’ecografia; l’evoluzione verso l’insufficienza epatica è comunque una complicanza rara della malattia FC. Purtroppo, sia per il pancreas che per il fegato non disponiamo ancora di farmaci in grado di contrastare l’andamento peggiorativo nel tempo: i dati iniziali di alcune ricerche in corso suggerirebbero che, essendo il coinvolgimento di entrambi gli organi legato alla presenza di una proteina CFTR mutata, la somministrazione molto precoce dei nuovi farmaci possa intervenire correggendola e facendola funzionare almeno per quello che è sufficiente per prevenire l’instaurarsi del danno dell’organo e quindi il suo malfunzionamento. Questa è una grande speranza ancora in attesa di conferme.
1) Tante domande insieme in fatto di fibrosi cistica, 18/11/2019
2) Berczeli O, Vizvári E, Katona M et all “Novel Insight Into the Role of CFTR in Lacrimal Gland Duct Function in Mice”. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Jan 1;59(1):54-62
3) Preparazione di un trial clinico di terapia genica FC con un nuovo vettore virale, 08/03/2017
4) Si conclude con successo il progetto di gene editing (FFC#1/2017): eliminate con la forbice molecolare alcune mutazioni del gene CFTR, 02/08/2019
