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17 Giugno 2019

La fibrosi cistica in Italia: dati dal Registro Italiano e confronto con il Registro Europeo

Dr. Laura Minicucci

Nel maggio scorso, nell’ambito del Convegno della Società Italiana Fibrosi Cistica (SIFC), sono stati presentati i dati raccolti nell’ultimo report del Registro Italiano Fibrosi Cistica (RIFC) riferiti agli anni 2015-2016, attualmente in via di pubblicazione (“Epidemiologia e Prevenzione 2019”, in corso di stampa). Ad oggi è disponibile un breve riassunto (1) delle più importanti informazioni sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). È questo il terzo report sulla realtà FC italiana ad opera dei Ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con alcuni Clinici dei Centri FC italiani, realizzato anche grazie a finanziamenti della Lega Italiana FC (LIFC). RIFC raccoglie i dati dei pazienti FC in carico presso tutti i Centri di Riferimento nazionali e i Servizi FC di supporto, con l’esclusione dei pazienti in follow up presso i Centri FC della Sardegna.

Sul sito della Società Europea Fibrosi Cistica (ECFS) è inoltre consultabile il Report del Registro di patologia europeo (ECFSPR) che contiene i dati riassuntivi derivati dai singoli registri dei Paesi che fanno parte dell’Europa o sono ad essa circostanti come la Federazione Russa e Israele, e che sono riferiti all’anno 2016. È questo il dodicesimo Report di ECFSPR e raccoglie i dati di 31 Paesi per un totale di 44.719 pazienti (2).

Il numero di pazienti italiani censiti sono 5.362, essendo quindi l’Italia il quarto paese per numero di pazienti fra quelli partecipanti a ECFSPR (la precedono Regno Unito, Francia e Germania). Nell’ambito di RIFC sono raccolti i dati riferiti a circa il 90% del totale dei pazienti italiani (tenuto conto dei dati mancanti di Sardegna e di una stima di pazienti non noti e non seguiti dai Centri FC, ndr), quindi una quota estremamente rappresentativa.

L’età mediana (metà dei pazienti sono più giovani e metà sono più vecchi) dei pazienti italiani è pari a 21 anni, al di sopra della media Europea, che è di 19 anni. il 56,5% dei pazienti ha più di 18 anni, percentuale corrispondente agli altri Paesi Europei che hanno inviato dati elaborabili in modo corretto rispetto a questa variabile. Da segnalare come dato molto promettente il fatto che il 20% della popolazione totale, così come nel resto dell’Europa, è costituita da soggetti che hanno dai 40 anni in su.

Riguardo al genere, come nel resto dell’Europa, la percentuale di maschi è lievemente superiore alla percentuale di femmine (51% verso 49%).

L’età mediana alla diagnosi (metà dei pazienti sono stati diagnosticati prima e metà dopo questa età) in Italia è stata di 4,2 mesi, sovrapponibile alla mediana europea. Il dato è associato alla diffusione dello screening neonatale che nel 2016 ha coperto l’83% dei nati. In Europa mediamente il 70% dei nati ha effettuato lo screening neonatale, pur nell’ambito di notevoli differenze tra i vari Paesi (dal 10% di Israele al 100% della Repubblica Slovacca). L’età media alla diagnosi è in Italia superiore alla media europea (6 anni rispetto a 4) poiché contribuisce alla media l’alta percentuale di pazienti diagnosticati dopo i 18 anni (circa il 13%).

La mutazione CFTR più frequente in Italia è la F508del (presente con almeno una copia nel genotipo del 44,7% dei malati). La frequenza italiana di F508del è però più bassa rispetto alla media europea (circa 62%). In Italia viene identificata una maggior percentuale di pazienti portatori di altre mutazioni come N1303K (5,6%) o G542X (4,7%), che si associano in genere a forme cliniche di FC simili a quelle correlate alla presenza di F508del; d’altro canto vi è maggior frequenza di mutazioni splicing, come 2789+5G>A (2,8%) e 2183AA->G (2,0%), che si associano a forme cliniche meno severe.

L’insufficienza pancreatica, calcolata sulla base dell’assunzione degli enzimi pancreatici, è presente in una percentuale minore (67%) rispetto alla media europea (80%), verosimilmente come conseguenza della diversità di mutazioni fra le popolazioni (prevalgono in Italia mutazioni con funzione CFTR residua, quindi con funzione pancreatica relativamente conservata, ndr).

La funzionalità respiratoria, analizzata come FEV1% medio nelle diverse classi di età, dimostra, in accordo con la storia naturale della malattia, una progressiva riduzione dall’età adolescenziale (FEV1 medio 80% nella fascia d’età 15-19 anni) alla quarta decade di vita (FEV1 medio 60%). Da sottolineare che fino a 17 anni più dell’80% dei pazienti ha funzionalità respiratoria normale e solo il 2% ha funzionalità molto compromessa. Questi risultati sono in linea con i valori medi europei.

Per quanto riguarda lo stato nutrizionale, in età pediatrica le femmine mostrano una maggiore malnutrizione nella fascia d’età compresa tra 2 e 7 anni (6% malnutrite) mentre, per i maschi, il periodo adolescenziale risulta il più critico (7% malnutriti). Si osserva un miglioramento con l’avanzare dell’età per entrambi i generi, con un aumento della percentuale di soggetti normopeso fino al 64,5% nelle donne e il 79% negli uomini. Anche queste percentuali sono in linea con quelle europee.

Il quadro microbiologico delle infezioni croniche delle vie aeree dimostra: Staphylococcus aureus presente in percentuali non differenti tra pazienti adulti e pediatrici, 53,2% vs 52,8%; Pseudomonas aeruginosa 52,1% vs 15,2%; Burkholderia Cepacia complex, 4,3 vs 0,3%; Micobatteri non tubercolari, 1,2% vs 0,4%; Stenotrophomonas maltophilia 6,1% vs 4,9%. Queste percentuali sono complessivamente nella media dei valori europei che, peraltro, dimostrano una variabilità molto elevata con valori complessivamente poco rassicuranti nei Paesi dell’Est europeo. Va però segnalato che in Italia è meno frequente la positività della cultura per i Nontuberculous mycobacteria; invece, purtroppo, è più frequente in Italia rispetto ai Paesi Europei occidentali la colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa nella popolazione pediatrica.

Complicanze. In pazienti di età inferiore ai 18 anni, la complicanza principale è l’epatopatia senza cirrosi (17,7%); in quelli sopra i 18 è pure molto frequente questa complicanza, ma diventa importante, dato l’impegno terapeutico che richiede, il diabete correlato alla fibrosi cistica (CFRD), presente nel 23% dei soggetti. Anche queste percentuali sono sostanzialmente in linea con i valori europei, pur con grande variabilità tra i diversi Paesi.

Nel 2016 in Italia sono stati sottoposti a trapianto bipolmonare 46 pazienti (in aumento rispetto all’anno precedente, in cui erano stati fatti 28 trapianti) in età compresa tra 8 e 52 anni, con una età mediana al trapianto pari a 29,6 anni. Il tempo mediano in lista di attesa è stato di circa 14 mesi. Sempre nel 2016 in Europa il numero di pazienti trapiantati è stato di 284, mentre il numero complessivo di soggetti che in una fase della loro malattia hanno avuto un trapianto e sono tuttora viventi è di 2.314. Nello stesso anno, l’Italia è il quarto paese come numerosità di trapiantati FC tuttora in vita, alle spalle della Francia (più di 700 pazienti) e, con minima differenza, del Regno Unito e della Germania (tutti con un numero tra 200 e 300 pazienti), mentre risultano molto distaccati gli altri Paesi.

In Italia l’età mediana al decesso è stata di circa 36,5 anni (escludendo i pazienti trapiantati), in netto miglioramento rispetto a quella degli anni precedenti (nel periodo 2011-2014 era di 32 anni e nel 2000-2004 era di 23,2 anni). L’età risulta più alta rispetto a quella segnalata nel Registro Europeo, dove la maggior parte dei decessi è segnalata nella decade 20-30 anni (vedere in proposito nota redazionale, 3).
Nel complesso, a commento di questi dati, va sottolineato che la realtà italiana, in ambito FC, è da considerarsi buona e assolutamente in linea con quanto segnalato nei Paesi Europei occidentali, con i quali condividiamo modelli assistenziali e protocolli terapeutici. Dal confronto con questi Paesi, un margine di vantaggio nel nostro Paese può essere individuato nella prevenzione dell’infezione cronica da P. aeruginosa, nella popolazione sotto i 18 anni.

1) www.sifc.it/sites/default/files/Report%20RIFC%20per%20i%20pazienti%202016.pdf
2) www.ecfs.eu/sites/default/files/general-content-images/working-groups/ecfs-patient-registry/ECFSPR_Report2016_06062018.pdf
3) Nota Redazionale. È importante ricordare che l’età mediana al decesso è ricavata contando anno per anno le persone decedute e la loro età: essa indica l’età oltre la quale vive la metà dei pazienti e al di sotto della quale è deceduta l’altra metà. È un dato diverso dall’attesa mediana di vita, una predizione statistica di qual è l’età alla quale sopravvive il 50% di una popolazione sufficientemente ampia di malati, ottenuta con osservazione di lungo periodo, registrando anno per anno quanti sono viventi (incluse le nuove diagnosi) e quanti vengono a mancare (Survival curves e Life tables). Nel complesso, l’attesa mediana di vita rappresenta un criterio più corretto, rispetto all’età mediana al decesso, per valutare come varia nel tempo la probabilità di vita delle persone con FC, perché l’elaborazione tiene conto non solo delle persone decedute ma anche di coloro che vivono. Per ottenere questo dato occorrono però lunghi periodi di osservazione e per questo possono elaborare il dato dell’attesa di vita quei registri che hanno raccolto informazioni fino da anni lontani (1970-80) e non può per ora farlo né il Registro Italiano né il Registro Europeo, avviati in anni più recenti. Ma ci sono tutte le evidenze per supporre che l’attesa di vita dei malati FC italiani non si discosti da quella dei registri canadesi o americani, con più lunga storia, che è intorno ai 50 anni ed è in costante aumento.