Sono padre da 40 giorni circa, e ho ricevuto a casa la missiva con l’indicazione di screening positivo alla tripsina immunoreattiva. Abbiamo fatto subito il test genetico e siamo in attesa della risposta. Trovo ingiusto l’arco temporale di attesa che viene così imposto ai genitori. A livello di sintomi, è possibile individuare cristalli salini sulla cute del bimbo? E quale percentuale, almeno mediamente, si risconta di positività alla malattia, dopo lo screening? Grazie.
1. Quale programma di screening neonatale è stato adottato nel caso descritto?
Oggi, la maggior parte dei programmi di screening attua in prima istanza l’analisi della tripsina immunoreattiva (IRT) sulla goccia di sangue essiccato del neonato, prelevato nella prima settimana di vita. Se il livello di tripsina supera una certa soglia di “positività” si procederà ad ulteriori analisi. .Oggi si sceglie la soglia del 99° percentile, cioè si accettano come positivi, per proseguire l’iter di accertamento, i valori che superano quello più alto riscontrabile nel 99% dei neonati. Ciò significa che il sospetto di FC andrà posto solo in un caso su 100 tra i neonati esaminati con IRT. Tra questi, la probabilità che il soggetto IRT positivo sia CF è molto bassa e pertanto, per non creare inutili allarmi alle famiglie, si passa oggi ad un secondo test fatto sulla stessa goccia di sangue solo nei casi IRT positivi, prima di ogni avviso alla famiglia: l’analisi del DNA, cioè la ricerca di mutazioni del gene CFTR con un test che ne identifica in genere poco più di trenta. Questo test ha un’efficacia variabile da popolazione a popolazione, perché la frequenza delle diverse mutazioni CF può essere diversa nelle diverse popolazioni (in Italia è molto diversa da regione a regione e con questo test si identificano dal 70 all’85% delle mutazioni CFTR a seconda delle ragioni). Solo i casi che abbiano presentato almeno una mutazione vengono comunicati alle famiglie. In alcuni programmi di screening vengono comunicati anche i casi con nessuna mutazione ma valori IRT molto alti. Nei casi allertati si esegue subito un doppio test del sudore ed in genere si ripete l’analisi del DNA, soprattutto se non si era trovata alcuna mutazione nella fase precedente. Ricordiamo che la diagnosi di CF viene posta quando il test del sudore è chiaramente positivo in almeno due test (si vedano su questo sito informazioni su test del sudore in molte domande: usare motore di ricerca in alto, parola chiave “test sudore”).
2. In un neonato IRT positivo, qual è la probabilità che egli sia effettivamente affetto da CF?
Dipende dal metodo di screening adottato. Se il programma di screening prevede che in caso di risultato IRT positivo si allerti subito la famiglia, prima di ogni altro esame, la probabilità di CF per quel neonato è molto bassa (ma oggi nessuno attua un tale metodo). Nel Veneto, adottando un sistema che combina IRT iniziale e poi analisi DNA e analisi di lattasi su meconio (solo nel Veneto e in Toscana si ricorre anche a quest’altro test selettivo), prima di ogni avviso alla famiglia, si testano 3,5 neonati per un caso veramente CF (si dice “valore predittivo positivo” del test di 1:3,5)1. Nel Galles (Inghilterra), combinando IRT e poi analisi DNA si allertano 6 famiglie per un caso CF (quelle con almeno una mutazione o non mutazione ma IRT molto elevata)2. In Australia (New South Wales) il valore predittivo positivo del test è di 1/8 quando vi è IRT positiva e almeno una mutazione presente (testano solo DF 508, che in quello stato è molto frequente)3.
3. In attesa dei risultati, vi sono sintomi che possano far pensare a fibrosi cistica?
Se n’è parlato più volte su questo sito dei sintomi evocatori. Ribadiamo che è possibile che un bambino non presenti alcun sintomo della malattia per molto tempo, pur essendo veramente affetto. Nei casi che si manifestano già nelle prime settimane o mesi di vita, i primi sintomi sono in genere quelli intestinali e nutrizionali: rallentamento o arresto della crescita con scariche intestinali abbondanti. Ma possono essere precoci anche i sintomi respiratori: soprattutto una tosse protratta. Ha poco senso invece ricercare cristalli di sale sulla cute del bimbo, anche se è vero che nei soggetti che sudano molto il sudore del bimbo CF , notoriamente ricco in sale, può concentrarsi e lasciare sulla pelle tracce di polvere salina.
Una volta ancora, lo screening neonatale solleva il problema di come ridurre i tempi di attesa e di ansia dei genitori. E’ questione di organizzazione, di sensibilità dell’organizzazione al problema dell’ansia e solo in parte è un problema tecnico. Per essere chiari, il test del sudore dovrebbe essere fatto quasi subito dopo l’avviso inoltrato ai genitori: i risultati del test possono essere pronti in giornata. L’analisi di mutazioni può essere più lunga (anche questa però può essere contenuta in pochi giorni), ma in genere è il test del sudore quello dirimente per la diagnosi.
1. Castellani C, et al. Newborn screening strategy for cystic fibrosis. A field study in an area with high allelic heterogeneity. Acta Paediatr 1997;96:497-502.
2. Price JF. Newborn screening for cystic fibrosis: do we need a second IRT? Arch Dis Child 2006; 91: 209-10
3. Massie J, et al. Markedly elevated neonatal immunoreactive trypsinogen levels in the absence of CF gene mutations is notan indication for further testing. Arch Dis Child 2006; 91: 223-225
