Gentili dottori, sono la mamma di una bimba di due anni affetta da fibrosi cistica e che, nonostante la malattia, è stata sempre bene. A preoccuparmi invece è la sorella gemella (eterozigote) che ha avuto bronchiolite, polmonite, diverse bronchiti e a volte la notte si sveglia a causa di una tosse stizzosa e grassa che dura per circa un’ora. Subito dopo la diagnosi di fibrosi cistica della sorella, abbiamo fatto fare il test del sudore anche a lei, che è risultato negativo. Tuttavia, dopo il ripetersi di sintomi respiratori, il nostro pediatra ci ha consigliato il test genetico. Il test ha analizzato le 36 mutazioni più frequenti e gli esoni 11,19,20,21 e, delle tre mutazioni della sorella con fibrosi cistica (DF508-S1235R-S1255P, che però è de novo!) risulta essere portatrice sana solo della DF508. Ora, visto che entrambe le sorelle conducono lo stesso stile di vita e nessuna va all’asilo, questi episodi di forte tosse notturna e bronchiti, mi fanno preoccupare! Potrebbe trattarsi di una malattia CFTR associata o, visti i risultati del test del sudore e del test genetico, posso escludere forme atipiche di fibrosi cistica ed essere serena? Grazie per l’attenzione e per il Vostro lavoro.
Ci dispiace, ma non possiamo dare una risposta sul caso specifico, perché non abbiamo informazioni complete (risultato del test di screening alla nascita, valori del test del sudore, tipo di test genetico eseguito); e se anche le avessimo, andrebbero integrate con altri elementi, soprattutto la valutazione dello stato clinico della bambina, vale a dire la frequenza e l’andamento degli episodi respiratori, le terapie eseguite, eventuali indagini quali l’RX-torace e la ricerca di batteri nell’escreato. Solo il medico curante o comunque un medico che ha il contatto diretto con la bambina e i suoi familiari possono inquadrare completamente il problema ed esprimere correttamente una valutazione.
Prendendo lo spunto dal caso singolo, noi possiamo ricordare i concetti generali del problema, in modo che siano utili a chi scrive ma anche ad altri. Ricordiamo che il termine “Sindrome Metabolica CFTR-Correlata” è stato proposto per la prima volta nel 2009 da un gruppo di esperti americani (1) per descrivere bambini:
– identificati attraverso lo screening neonatale (tripsina elevata)
– che presentano test del sudore con valori borderline (Cloro fra 30 e 59 mmol/Litro) in almeno due occasioni a distanza di tempo
– che risultano avere due mutazioni CFTR nel genotipo: però di queste due mutazioni solo una è certamente una mutazione causante malattia, l’altra ha un significato incerto e per trovarla ci vuole un’indagine genetica molto estesa.
Tuttavia, questa stessa indagine genetica estesa crea a volte incertezza perché può identificare “varianti” rare di significato sconosciuto, o mutazioni CFTR con “penetranza” (=effetto) variabile, o sequenze introniche che influenzano l’efficienza del meccanismo di “splicing” del gene (come TG12-T5 o TG13-T5).
Importante in questi casi è affidarsi per la valutazione complessiva a medici e/o centri esperti nel campo della FC, perché in genere sono anche esperti nel campo delle Sindromi Metaboliche CFTR-Correlate; come pure nel campo delle Forme Atipiche di fibrosi cistica.
Aggiungiamo che la “Sindrome Metabolica CFTR-Correlata” e la “Fibrosi Cistica Atipica” hanno caratteristiche comuni , ma non sono del tutto sovrapponibili. In comune c’è soprattutto la minor gravità dei sintomi e un decorso nel tempo più benigno rispetto alla fibrosi cistica “classica”, quella contraddistinta dalla presenza di tre manifestazioni concomitanti : a carico del polmone , del pancreas e del sudore Nella realtà è vero che è difficile fare separazioni nette fra la Sindrome Metabolica CFTR-Correlata e la Fibrosi Cistica Atipica, perché soprattutto la prima definizione è un po’ troppo schematica. Al di là delle “etichette”, quello che deve guidare è sempre il criterio “clinico”, vale a dire la valutazione dello stato di salute del bambino: se desta preoccupazione e questa preoccupazione è condivisa dal pediatra, è meglio rivedere la situazione nel suo complesso.
1. Borowitz D et all “Cystic Fibrosis Foundation Practice Guidelines for the management of infants with Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator-Related Metabolic Syndrome during the first two years of life and beyond” (J Pediatr 2009; 155: S106-16)
