Buongiorno, vi sottopongo quello che sta diventando un dubbio fisso nella testa di due genitori preoccupati. Sono il padre di due gemelli monozigoti (hanno 2 anni e mezzo) che, alla nascita, presentavano un valore positivo allo screening neonatale. Ad una prima indagine genetica sono risultati entrambi portatori di un copia della mutazione DF508. A circa 6 mesi di vita, superato il peso minimo richiesto (pesavano circa 4 chili), abbiamo fatto ad entrambi il test del sudore con risultato negativo, come attestato dal referto del centro dove abbiamo effettuato il test (Buzzi di Milano) e sono stati quindi accertati come portatori sani di FC. Il test è stato ripetuto due volte, dato che nel primo test i risultati tra braccio destro e sinistro di Matteo avevano un delta maggiore di 10 pur essendo entrambi entro i valori di negatività (ovvero 26,40 e 16,80). Nel secondo test tali risultati, pur essendo ancora abbastanza distanti, sono rientrati entro i valori di delta fissati, ovvero 24 e 15, certificandone quindi l’esito negativo. Questo ovviamente ci ha tranquillizzato. Da 6 mesi a questa parte Matteo (ma non Giacomo) sta avendo sintomi riconducibili (potenzialmente, ma non solamente) alla FC (sibili respiratori, episodi di bronco/laringospasmo, stitichezza, reflusso gastroesofageo), con una spiccata predisposizione ad infezioni alle vie respiratorie (soprattutto da quando ha iniziato l’asilo nido), tanto che il pediatra che ha avuto in cura il bimbo l’ultima volta in ospedale ci ha detto che sarebbe meglio effettuare uno screening su uno spettro più ampio di mutazioni genetiche, mettendo sostanzialmente in dubbio il risultato del test del sudore, giudicandone (parole sue) il risultato (negativo) non sufficiente. Ovviamente siamo ripiombati nel dubbio e nella paura che Matteo (e conseguentemente, condividendone il patrimonio genetico, anche Giacomo) possa avere la FC. La mia domanda è: è possibile che il test del sudore abbia dato un esito negativo (per ben 2 volte) ma sia presente la malattia? Dobbiamo effettivamente effettuare lo screening su tutte le mutazioni conosciute come ci suggerisce il pediatra dell’ospedale? Possibile che Matteo abbia la FC e Giacomo (gemello monozigote) no? So che i sintomi sopraindicati sono attribuibili anche ad altre condizioni e non necessariamente alla FC, ma come possiamo escluderla in maniera definitiva? O, dati i risultati del test (e la condizione di perfetta salute del gemello, anche se non so se sia un dato da considerare), possiamo già escluderla? Concludo dicendo che, nel documento rilasciato dal Buzzi sui risultati del test del sudore è chiaramente indicato che è ESCLUSA la presenza di FC ed acclarata la condizione di portatori sani…
Sintetizziamo la domanda in questo modo : è possibile che un bambino positivo allo screening neonatale e per questo sottoposto a indagine genetica con risultato di portatore (mutazione DF508) e poi a test del sudore con esito negativo (quattro determinazioni), sia affetto da fibrosi cistica? Il sospetto nasce perché il bambino presenta ripetute infezioni respiratorie (iniziate da quando frequenta l’asilo nido) ; e il pediatra suggerisce di eseguire un’indagine genetica che utilizzi un pannello più ampio di mutazioni CFTR, giudicando non sufficiente il risultato del test del sudore.
I risultati dei test del sudore sono stati ripetutamente negativi; un’informazione importante che non abbiamo è la quantità di sudore raccolta in tutte le occasioni, perché forse una quantità insufficiente poteva spiegare il “delta” inizialmente elevato. Per chi non lo sapesse, precisiamo che l’esecuzione corretta del test del sudore prevede che, come è stato fatto in questo caso, ci sia sempre la raccolta del sudore e la determinazione del cloro e possibilmente anche del sodio in entrambe le braccia; e che i risultati su entrambe le braccia siano sovrapponibili: una lieve differenza può esistere, ma non deve superare un certo valore, perchè l’eccesso del “delta differenziale” sta in genere ad indicare problemi tecnici (tra i quali appunto anche un’insufficiente sudorazione), che compromettono la validità dei risultati. Al di là del problema del “delta”, il test ha dato risultati sempre nell’ambito della normalità, quindi è lo stesso fondato il sospetto di fibrosi cistica, come ha ipotizzato il pediatra che ha visto il bambino in ospedale?
Dobbiamo rispondere che, di fronte a sintomi sospetti bisogna sempre ragionare accettando di mettere in dubbio anche i test più sicuri (1): e oggi sappiamo che ci sono forme (molto rare!) di fibrosi cistica “atipica” che hanno test del sudore normale ma corredo genetico tale da giustificare la diagnosi (sono chiamate anche sindromi metaboliche CFTR-correlate, si possono trovare sul sito molte notizie su questo). Perciò l’approfondimento del test genetico (con indagine di mutazioni più rare e anche dei polimorfismi del complesso Poli-T e Tg) (2) ci sembra giustificato. Come forse anche la ripetizione di un altro test del sudore.
Non sappiamo come interpretare al momento la situazione del fratellino gemello: è veramente gemello monozigote? Come è stata fatta la diagnosi di monozigosità? Se fosse davvero gemello monozigote, dovrebbe avere corredo genetico identico, e allora anche per lui si porrebbe il dubbio diagnostico. Ma perché invece non ha sintomi? Forse sono diverse le condizioni ambientali ? (lui non va all’asilo?).
1) Massie RJ, Wilcken B, Van Asperen P, Dorney S, Gruca M, Wiley V, Gaskin K.
“Pancreatic function and extended mutation analysis in DeltaF508 heterozygous infants with an elevated immunoreactive trypsinogen but normal sweat electrolyte levels”. J Pediatr. 2000 Aug;137(2):214-20.
2) Picci L, Cameran M, Scarpa M, Pradal U, Melotti P, Assael BM, Castellani C.
“TG15 T5 allele in clinically discordant monozygotic twins with cystic fibrosis”. Am J Med Genet 2007 Aug 15;143A(16):1936-7.
